菲克血浓急性等容血液稀释对髋关节置换患者血液学影响
【关键词】 髋关节置换；菲克血浓；急性等容量稀释；深静脉血栓
人工关节置换术后并发深静脉血栓从而导致致死性肺栓塞的问题越来越得到人们的重视。医师在各个方面预防其发生的同时，正逐步考虑从血流动力学等方面减少其发生率，近年来人们从动物实验中了解到急性等容性血液稀释对血流动力学、凝血功能方面的影响，阐述了其降低或减少血栓发生的几率。本文通过对20例全髋关节置换术患者进行急性等容量稀释，观察菲克血浓（聚明胶肽）用于改良的急性等容量血液稀释ANH对血流动力学、组织氧合、凝血功能和血液流变学的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择20例择期行髋关节置换术的患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄53～78岁，除外严重心血管疾患及内分泌、血液系统疾病。术前血常规正常，随机分成菲克血浓组（P组）和乳酸钠林格液组（LR组）。
1.2 方法 两组手术病人均采用蛛网膜下腔麻醉，用药量为10～12mg（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖液1ml内含麻黄素10mg）。麻醉前经静脉快速输入菲克血浓10ml/kg后，于手术中、手术结束时再给予菲克血浓10ml/kg，而LR组则快速输入平衡液500ml，两组术中均输入平衡液500ml，依据失血情况，若失血>400ml，输血浓缩红细胞2u或全血400ml。
所有患者均连续监测监护导联和测心率（HR），经右颈内静脉监测中心静脉压（CVP），桡动脉穿刺测动脉压，测得平均动脉压（MPA）。分别在血液稀释前（T1）、稀释后即刻（T2）及开始后30min（T3）、手术结束后1h（T4）、手术结束后6h（T5）抽动、静脉血作相关监测。
1.3 监测指标 血液流动力学指标： MPA、CVP、HR等，用热稀释法测得心排量（CO）和心脏指数（CI），算出心搏指数（SVI），分别在稀释前、血液稀释即刻、稀释后30min，1h、6h抽取股动脉、股静脉和肺动脉血检测血液流变学等指标，并进行血气分析。
1.4 凝血功能 凝血酶原时间（PT）和部分凝血酶原时间（APTT），血流变：全血黏度，血细胞比容，血浆纤维蛋白原等，氧代谢指标：动脉血pH值，动脉血氧分压（PaO2、PvO2），动脉血氧饱和度（SaO2、SvO2）等。
1.5 统计学方法 所有数据均用（x±s）表示，用SPSS11.0统计学软件处理数据。组内和组间均用配对资料t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间、出血量及输血量、麻醉用药量差异均无显著性。
2.1 血流动力学变化 见表1。两组在血液稀释后HR、MAP、CVP均无明显变化（P>0.05），CO和CI值在血液稀释后明显上升，两组比较差异无显著性（P>0.05）。
2.2 血流变学指标 见表2。两组在血液稀释后，各切变率下的全血黏度，全血还原黏度均有所下降（P<0.05），稀释后60min后回到稀释前水平。血浆黏度无明显变化，红细胞聚集指数有轻度降低（P>0.05），红细胞变形指数与稀释前比较变化不显著（P>0.05），两组间比较，差异有显著性（P<0.05）。血沉和纤维蛋白原在稀释后均有不同程度增高（P<0.05），但在稀释后6h达到正常值。
2.3 血气及氧代谢指标 见表3，表4。两组动静脉血pH值、动静脉血氧分压（PaO2、PvO2）、动静脉血氧饱和度（SaO2、SvO2）均无明显变化（P>0.05）。血小板及血红蛋白均未见明显变化，凝血酶原时间（PT）和部分凝血酶原时间（APTT）无明显变化（P>0.05）。
表1 急性等容血液稀释前后血流动力学的改变 （x±s）
注：组内与稀释前比较，*P<0.05，差异有显著性
表2 急性等容血液稀释前后血液流变学的改变 （x±s）
注：组内与稀释前比较，*P<0.05，差异有显著性
表3 急性等容血液稀释前后患者Hct、PLT、PT、APTT的变化 （x±s）
注：与对照组比较，*P<0.05，差异有显著性
表4 急性等容血液稀释后血气分析指标 （x±s）
注：组内与稀释前比较，*P<0.05，差异有显著性
3 讨论
手术后继发血栓形成往往是诸多因素综合的结果，包括患者和手术麻醉因素。从病理生理角度上看，既与血管内皮细胞、组织的损伤有关，又与血流缓慢、血液黏滞的改变和凝血系统、溶血系统的异常有关。各种使血液流变学异常的疾患呈现血液高凝状态时，可导致循环障碍，血流缓慢、淤滞，如围术期得不到及时改善，则极易发生血栓形成和栓塞［1］。高血压、冠心病、恶性肿瘤［2］均可促使血栓形成和使已形成的血栓脱落。糖尿病患者更易诱发［3］。而麻醉因素可能也是诱因之一。术前禁水使血液浓缩；动静脉穿刺置管时间又值得考虑，术中体温降低会使血液黏滞度升高；持续血压偏低，导致脏器灌注不足，血栓形成危险性增加。更有研究表明，手术的种类（骨科、妇科等）、部位（腹部大手术、下肢手术）等术后血液高凝状态决定了血栓发生的危险性［1］。
深静脉血栓是骨科常见的并发症之一，有学者用静脉造影法进行研究发现，48％以上的股骨头置换的病人发生了深静脉血栓。关节置换的病人发生深静脉血栓的风险高于骨科其他手术病人。近年来人们逐渐认识到血液稀释可以减少深静脉血栓的形成，作为一种有效地血液保护措施，术前行等容血液稀释已在临床上应用多年，由于实施比较复杂，有血液污染的可能，以及需要费用和时间增多等限制了临床应用。近年来术前急性超溶血液稀释（AHHD）又广泛应用于临床，虽实施方法简单，但短时输入大量的胶体液对年老体弱、心肺功能差的病人难以实施，故我们改用10ml/kg的方法，同样起到扩容和血液稀释的作用，且对心肺功能影响较小。临床证实适度的血液稀释有利于氧的输送［4］，可改善重要脏器的灌注和微循环。
本实验也看到由于聚明胶的分子量和黏滞度与人体相似，其pH值、电解质含量亦与人体血浆相似。作为等溶性血液稀释的容量扩充剂，在改良后的ANH后120min内可迅速扩容，维持MAP和CVP在血液稀释前后无明显变化。由于血液稀释后组织灌注增加，外周和肺循环扩张，CO和CI增加，以代偿血液携氧能力的降低，组织氧代谢保持在稀释前水平，说明用聚明胶进行中度ANH时，机体的氧供和氧耗量平衡的，无组织缺氧发生。
正常情况下组织只利用氧供的10%～25%，此即为氧储备，是血液稀释的基础［5］。本实验观察到P组稀释后Hct降到(32.3±4.0)%，稀释60min为(31.4±3.5)%，发现改良后的急性等容血液稀释后当Hct为25%或20%时，氧供不但不会下降，反而上升，动脉血pH值正常，不影响内环境稳态。
血液流变学各参数可作为反映微循环功能的重要标志［6］。有资料报道栓塞的主要致死原因是因为术后深静脉血栓导致肺栓塞，尤以骨科髋部手术时更加危险［7］。血流缓慢和淤滞是造成血栓形成的主要原因，适当降低血液黏滞度能促进血流灌注，是血液循环能在正常压力下通过高阻力的血管床，减少血栓栓塞的发生率。从理论上说由于血液稀释使血浆蛋白及纤维蛋白原浓度降低，血浆黏度必然降低，然而本研究中血浆黏度并不降低，可能因为聚明胶肽是大分子物质，提高了血浆中大分子物质的含量。在恒定的切变率下，红细胞聚集性增高可导致血液粘滞度增加，使局部血液滞留，造成血液循环障碍，本研究结果表明，用聚明胶肽进行改良ANH后，血细胞压积Hct、全血黏度、全血还原黏度降低，红细胞聚集指数下降，可有效改善微循环障碍，保证组织的血流灌注，防止组织发生缺血缺氧损害。
对于老年人全髋置换术的患者，具有创伤大、失血多等特点，维持足够的血容量和保持稳定的血流变和血流动力学至关重要，使用聚明胶肽进行改良后的等容血液稀释，血流动力学稳定，可增加组织血流灌注，保证氧供，提高机体对失血的耐受程度，对心肺、凝血、组织氧代谢及酸碱平衡等重要生理功能无明显影响，降低了围术期静脉血栓的发生的危险性，从而提高了病人的治愈率和术后生存率。
【】
1 王春艳，唐显玲.围术期血栓事件的流行病学研究.临床麻醉学杂志，2004，20：697-698.
2 李家增，贺石林，王鸿利.血栓病学.北京：出版社，1998，165-280.
3 Axelrod DA， Upchurch GR Jr， DeMonner S， et al. Perioperative cardiovascular risk stratification of patients with diabetes who undergo elective major vascular surgery. J Vasc Surg，2002，35：894-901.
4 Monk TG，Goodnough LT，Pulley DD， et al. Acute normovolemic hemodilution can replace preoperative autololgous blood donation as a standard of care for autololgous blood procurement in radical prostatecotomy. Anesthanaly，1997，85：953-958.
5 刘俊杰，赵俊.麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，123.
6 范家骏，赵国欣.血液流变学基础与临床.西安：陕西科学技术出版社，1995，75-99.
7 Monk TG，Goodnough LT. Acute normovlemic hemodilution. Clinical orthopaedics，1998，357：74-81.
