循证医学理念在急性脑梗死治疗中的应用

【摘要】 本文浅析并倡议应用循证医学理念,正确理解循证医学在脑梗死治疗中的地位，使急性脑梗死得以合理正确的临床治疗。
【关键词】  循证医学 脑梗死 卒中单元 溶栓疗法 阿司匹林
脑血管病作为临床常见病和多发病日益受到社会的广泛关注，缺血性脑血管病又是近年来神经科学领域研究热点。无论基础研究还是临床研究均取得了长足的进步,尤其是引入meta-分析方法后,对临床和实验研究结果进行新的合成分析,使得循证医学(EBM)进入脑血管病的临床实践。
1  循证医学的基本概念
循证医学即遵循证据的临床医学，是指医学工作者在进行试验或做出临床决策时，都必须有充分的科学依据，所有决定都需要建立在严谨的科学证据之上[1]。因此,寻找、评价和正确使用证据构成了循证医学的三大基本要素。循证医学把目前的文献进行了证据强度分级,共分为Ⅴ级。证据的级别越低,使用的价值越大;级别越高,使用的价值越小。
2  循证医学在急性脑梗死防治疗效评价中的应用
2.1 卒中单元  卒中单元(卒中病房)是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统,为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。证据强度等级为Ⅰ级。已有20多个RCT 3864例患者研究证实卒中单元可提高其生存率、提高生命质量和减少住院日,1年随访发现相对危险度(RR)减少10%,没有有害作用的报道。
2.2 溶栓治疗  溶栓治疗是目前急性缺血性脑卒中的惟一治疗方法,证据强度等级为Ⅰ级。目前国内外常用的溶栓药物主要有3种:链激酶(SK)、尿激酶(UK)和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。相关研究表明用rt-PA治疗的患者比应用安慰剂的患者可以获得更好的疗效,为最有效的减少病残率和达到治愈水平的疗法。国内“九五”攻关课题国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例,结果显示,6小时以内的患者应用UK 100～150万U静脉溶栓,治疗效果满意,相对安全。
2.3 降纤治疗  蛇毒制剂——降纤酶,可增强纤溶系统活性,促进t-PA的释放并增强其作用,增强纤维蛋白溶酶原及活化纤维蛋白溶酶,降低纤维蛋白原(FIB),改善脑血流,减轻脑水肿。主要有东菱克栓酶、降纤酶等,用于治疗急性缺血性脑卒中。我国第一个降纤酶多中心前瞻性随机双盲对照研究,结果也显示降纤酶是降解血浆FIB安全有效的药物,但未显示出优于目前治疗急性脑梗死常用药物的临床疗效。
2.4 抗血小板聚集治疗  抗血小板聚集药物主要有阿司匹林、腺苷受体拮抗剂等。两个较大的RCT提示,对于急性缺血性脑卒中,阿司匹林是惟一经过证实的抗血小板制剂,一旦脑梗死诊断明确,若不能进行rt-PA或肝素治疗,应尽快给予(缺血性脑卒中发生48小时内)阿司匹林治疗。