仲景论黄疸

　　3.2  瘀血发黄

　　3.2.1  瘀血湿热（女劳疸转黑疸）

    辨证：房事不节，肾气亏虚，阴虚内热，则手足热，微汗出，薄暮即发；虚劳不足，额上黑；肾气不固，膀胱急，小便自利；日久肾及于脾，脾虚失运，水谷不化，则腹胀如水状，大便溏；日久虚热内灼，瘀血外溢，则大便黑。治法：泻热利水除瘀。

    方药：硝石矾石散。

    方义：硝石泻热逐瘀，利水泻下，解毒消肿；矾石泻热化湿利水；大麦粥补中益气，以防二石伤胃。

　　3.2.2  蓄血发黄

    辨证：太阳表邪未解，陷入下焦，血热互结，肝失疏泄，胆汁不循常道，则身目俱黄；上扰心神，则其人如狂；热结于下焦，气机不畅，则少腹满。

    治法：破血逐瘀。

    方药：抵当汤。

    方义：水蛭、虻虫破血逐瘀；桃仁活血化瘀；大黄泻热导瘀。瘀去血畅则黄自退。

　　3.3  寒湿发黄（阴黄、谷疸）

　　3.3.1  辨证寒湿内滞，脾阳不运，胆汁外泄，则身目俱黄；因寒湿为阴邪，则黄色如烟熏；湿困中土，脾阳不振，运化失司，则食难用饱；饱则脾胃气机阻滞，则饱则微烦头眩；中焦失于运化，则腹满；中焦气机不化，水湿不泄，则小便难。

　　3.3.2  治法温阳化湿。

　　3.3.3  方药仲景无方，茵陈术附汤选自《医学心悟》。

　　3.3.4  方义茵陈、附子，温化寒湿退黄；白术、干姜、甘草，健脾温中。脾阳健运，则寒湿散而黄自退，即所谓温阳以化湿也。

　　4  黄疸误治变证

　　4.1  辨证从热除必哕中可推测，身目俱黄，乃是中焦虚寒，脾阳不运，寒湿郁滞，肝失疏泄，胆汁外溢所致；运化失司，则腹满；土不生金，肺气失降，则喘；中焦虚寒，内无湿热，则小便色清；若误用清热之剂，则更伤中焦之阳，胃失和降则哕。

　　4.2  治法温中降逆。

　　4.3  方药小半夏汤。

　　4.4  方义方中半夏散结除饮；生姜辛散水气，和胃降逆，佐制半夏毒性。

　　5  黄疸的预后判定

    关于黄疸的预后判定，仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中都有记载，从以下方面进行论述。

　　5.1  从时间判定预后《金匮要略》云：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治”，说明治疗黄疸应早期，不可延误，否则将会转为难治。

　　5.2  从口渴与否判定预后黄疸伴口渴，是因湿热化燥，病邪入里加重，若饮水反助其湿，故难治；口不渴，说明热邪不盛，津液未伤，正能胜邪，病轻可治。故《金匮要略》曰：“疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。”

　　5.3  从有无腹如水状判定《金匮要略》曰：“额上黑，……名曰女劳疸；腹如水状不治。”仲景在此说明，女劳疸肾虚日久，湿热内生，累及后天，脾肾两衰，腹如水状，乃属脾肾两败，故为难治。

　　5.4  从有无腹满判定预后仲景虽多次在《金匮要略》中，提到黄疸常伴有腹满之症，如“谷疸虽下之，腹满如故”，又如“酒黄疸者……腹满欲吐”，但此处所提及的腹满，是由于脾虚湿阻，水谷不消，气机不畅所致，可治。只有在论及女劳疸时，认为难治。如《金匮要略》曰：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此女劳得之；……此女劳之病，非水也。腹满者难治。”本条文说明了在女劳疸时，日久肾虚累及脾，脾肾两衰，故为难治。

　　5.5  从小便通利与否判断预后小便通利与否，是判断黄疸治疗转归的重要环节。《伤寒论》（231，232条）说：“阳明中风，……一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，……若不尿，腹满加哕者，不治”。三阳合病，黄疸又见时时哕，乃胆胃之气上逆，若挟冲气上冲，将有血随气逆，肝失藏血，损伤阳络而发吐血、衄血等危候。加之腹满，乃胃肠腑气不通；小便难，是膀胱气化失职；进而不尿腹满加哕［1］，是其危候。

　　6  结语

    本文通过复习张仲景对于黄疸病的认识，体会到仲景不拘泥于《内经》，而且在《伤寒论》与《金匮要略》中有所发展。不仅从黄疸的分类、病因病机、治疗以及预后等方面进行了系统全面地论述，而且体现了中医的整体观、辨证施治的精髓，对临床具有十分重要的指导意义。当然，由于历史条件的限制，张仲景对于黄疸病的认识也有一定的局限性，不可避免的有将黑疸与女劳疸混为一谈的现象，如在症状、治疗以及预后方面［3］。因此，除了学习继承仲景的学术思想外，也要辨证地、科学地看问题。

【参考文献】
  　　［1］朱寒阳，李家庚．《伤寒杂病论》黄疸病证治规律探要［J］．湖北中医杂志，2005，27（6）：29.

　　［2］陈兆洋．黄疸病机从瘀论探析［J］．广西中医药，2001，24( 3)：39.

　　［3］蒋 明．《金匮要略》女劳疸与慢性肾上腺皮质功能减退［J］．浙江中医杂志，2002，6：231.