急性梗死溶栓药物临床应用的选择

       GUSTO实验将近1021例患者随机分成四个治疗组:SK加皮下肝素、SK加静注肝素、t-PA加静注肝素以及SK加t-PA加静注肝素。30天死亡率。t-PA加静注肝素组(6.3％)显著低于其他3组(分别为7.2％，7.4％和7.0％)；t-PA组残废率亦比两个 SK组降低14％(P=0.001)；但t-PA组脑卒中发生率(1.55％)高于SK加皮下肝素组(1.22％)和SK加静注肝素组(1.4％)。亚组分析发现，t-PA在降低死亡率或联合终点(死亡加非致死性脑卒中)发生率上均更为有益，死亡高危者获益尤大。而低危者如年龄小于55岁，其死亡率往往小于2％，无论应用何种溶栓剂效益均佳。该实验效果不适用于延期(＞6小时)溶栓者，因入选者均在AMI后6小时内开始溶栓治疗。
GUSTO实验和另外两项晚近的研究相比，t-PA加静注肝素可使用绝对死亡率降低1％，相对死亡率降低14％。
        用溶栓治疗所致相对死亡率降低，无论应用t-PA或SK，在各亚组分析中均很相近。故绝对死亡率的降低似可用来评估和区别患者基线风险高低。死亡率最高又未经溶栓治疗的患者获益最大，而梗死范围小和低死亡率的患者获益较少。
        再灌注治疗改善成活率多半与下列3个机制有关:①缺血心肌的早期再灌注直接挽救了濒危心肌组织，限制了梗死范围。动物实验资料揭示，冠脉闭塞后4～6小时才出现坏死。若要最大限度地挽救心肌，尽早实现再灌注是至关紧要的。②晚期再灌注可出现于AMI后最初几天中。③大范围梗死将在尔后数周里发生心室的重构过程。梗死相关冠脉的再通将对这一过程产生有益的影响。显然，再灌注治疗只有尽早开始，即在症状出现后数小时内进行，才能取得最大效益。
参 考 文 献
[1]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案[J].中华心血管杂志,1996,24:328.
[2]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓方法方案[J].中华心血管病杂志,1996,（24）:328-329.