下消化道出血病情控制

【摘要】下消化道是指Treitz韧带以下部位，但是下消化道出血，则通常指只有便血、没有呕血的情况，便血患者的病变可以来源于消化道的任何部位，而不仅仅是下消化道。下消化道出血的诊断同样包括对病变定位和定性诊断两个方面。下消化道出血的部位，结、直肠远超过小肠，左半结肠多于右半结肠。先天性遗传性疾病和急、慢性炎症及良、恶性肿瘤和心血管病、血液病、胶原病、肛门疾患。结肠和直肠的多种疾病可以导致下消化道出血，可以是轻微的疾病，也可以是严重疾病。最常见的出血原因是结肠憩室和血管畸形，也可以是肿瘤、黏膜炎、缺血性结肠炎以及其他各种疾病。不同年龄段导致消化道出血的原因不同。轻微出血可能与肛管疾病有关，如痔、肛裂、结肠或直肠的肿瘤和炎性肠病，这里将重点讨论存在明显出血的病例。
【关键词】下消化道出血 临床特征 病情稳定
        (一)持续出血的不稳定病人
        少部分下消化道出血病人，持续存在大量的出血，导致血流动力学不稳定，这种出血很可能是憩室性疾病，也可能是其他结肠疾病或上消化道出血。尽可能在手术前明确出血的部位：硬质乙状结肠镜检查可排除直肠疾病；当病人存在明显出血时，血管造影很可能是阳性的，可以在施行手术治疗前给予血栓或缩血管治疗；如果出血的部位无法通过血管造影或同位素扫描来确定，则病人应该进入手术室进行进一步的检查。
        如果出血部位已经确定，可以进行手术，切除部分肠管。手术时应该检查全部结肠和小肠，手术中病情稳定的病人，可以在手术中进行内镜检查，但是，即使如此也并非可以对出血的部位进行准确的判断。需要强调指出的是，肠腔内出血的存在并不总是可以提供出血的准确部位，因为肠蠕动的作用，出血可以从近端向远端运动。持续出血病情不稳定的病人，出血的部位无法明确，可以进行紧急结肠切除、回肠．直肠吻合，不应进行肠段盲目切除，因为再次出血的几率很高。
        (二)病情稳定病人
        1．病史  病情稳定的病人应该仔细询问病史，以明确可能的出血原因。注意以往的出血发作和检查措施，如结肠镜检查和钡灌肠检查。病史可能提供出血来源的有用信息，如憩室和血管发育不良。
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        2．物理查体  病情稳定的病人应该进行仔细的物理查体，尽管结果可能是正常的。注意遗传性疾病的体征，口唇、面颊、肢端色素沉着提示Peutz-Jegher综合征。皮下瘀斑或关节肿胀者提示过敏性紫癜或血友病。患者肠鸣音亢进提示病变可能在小肠，有便秘、腹胀者病变多在降结肠以下部位，便血中伴黏液、脓液者多提示病变以炎性为主。腹部物理查体可能会发现结肠肿瘤的包块或者腹主动脉瘤的表现。肝脏疾病的体征提示可能是上消化道出血。
        直肠检查是必要的，可以明确肛管疾病和直肠、盆腔的肿块。
        3．出血部位的推断根据出血的性质、出血量以及伴随症状，查体的阳性或阴性体征，初步判断出血的部位在肛管、直肠、结肠或小肠；推断病变的性质是肠管的炎症、肿瘤、憩室或血管病变。根据以上的推理来选择相应的特殊检查以进行诊断或排除诊断。
        同上消化道出血的诊断一样，下消化道出血同样需要进行定性和定位诊断。
        在出血的处理中，定位诊断是最重要的，因为这决定了治疗。
        4．乙状结肠镜  所有病人，不论病情是否稳定，都应该进行乙状结肠镜检查，可以排除或确定直肠、肛管出血，例如是否是内痔出血，而黏膜的情况可提示是否存在炎性肠病，并确定严重程度。
        (三)继续出血的病情稳定病人
        病情稳定的病人需要进一步检查来确定下消化道出血的来源。各种技术的敏感性和特异性有很大的差别，而且不同的文献报道同一种检查也差别很大。没有随机的研究比较血管造影和同位素扫描，所以很难对两者的效果进行直接比较，检查方法的选择很大程度上依赖于病人的状况、检查是否方便和医生的经验。对于某些疑难病例，结合结肠镜、血管造影和同位素扫描可能是合适的。 
        1．急诊结肠镜检查并治疗  血流动力学稳定的急性出血病人，应该行结肠镜检查，这是明确出血部位的准确有效的检查方法。大出血的病人，可以不进行肠道准备，因为肠道内粪便已经被清理干净；相反，如果出血已经停止，则需要进行快速肠道准备。对于血管发育不良性疾病还有一个非常重要的优势就是注射硬化剂或缩血管药物、电凝或激光治疗。绝大多数病例可以不必进行开腹的大手术。内镜止血的有效率为50％～90％，但很难估计这种治疗的实际有效率，因为出血可以自行停止，没有随机的研究来评价内镜治疗的效果。有报告再次出血的发生率为15％～50％，老年人、使用抗凝剂、病变超过4处者再次出血的机会更高。并发症的发生率为10％，穿孔的机会很小。