开窗潜行减压椎弓根钉内固定植骨融合治疗腰椎管狭窄症

【摘要】 通过临床观察，我们得出结论：开窗潜行减压椎弓根内固定植骨融合治疗腰椎管狭窄症，具有创伤小、出血少等优点。临床随访表明优于传统的椎板切除术。
【关键词】 腰椎管狭窄  手术治疗  椎弓根螺钉内固定  减压  融合
        1  资料与方法
        1.1一般资料
        患者共86例，男41例，女45例；年龄36～78岁，平均58岁；病变部位：L2、3间隙2例，L3、4间隙19例，L4、5间隙32例，L5、S1间隙23例，2节段椎间融合9例，3节段椎间融合6例，4节段椎间融合3例；伴椎体Ⅰ度滑脱15例。
        86例中腰痛合并下肢放射性疼痛、间歇性跛行65例；单纯下肢痛5例；下肢疼痛、臀部和鞍区麻木感16例；下肢感觉减退55例；单侧症状和体征者26例；双侧症状和体征者50例。86例患者均X线片检查，腰椎均有不同程度的退行性改变。86例患者均CT检查测量椎管矢状径和横径，中央椎管矢状径最大11mm，最小8mm；横径最大16mm，最小12mm；侧隐窝矢状径最大3.0mm，最小1.2mm；黄韧带平均厚度4.5mm；椎板平均厚度12mm；其中56例合并有椎间盘突出。
        1.2手术方法
        全麻后，患者俯卧于手术台，胸髂部垫高，取腰背部后正中切口，剥离并暴露病变节段，根据临床症状、影像学检查设计的手术固定的融合范围，结合术中所见，在C型臂X线机辅助下先行椎弓根螺钉置入，再进行多节段采用单纯开窗、间断开窗、连续开窗或交叉开窗潜行双侧开窗等方式行椎管、侧隐窝减压、黄韧带切除椎管扩大成形。在术中用骨凿剔除内聚的小关节突，切除范围至椎弓根内侧缘，用椎板咬骨钳咬除椎管侧方增生肥厚及钙化的黄韧带，扩大神经根管后，环形切开椎间盘纤维环，摘除髓核组织，再用椎间盘挫或终板刮匙将椎间盘上下的软骨板刮干净，尽量保存椎体终板，安装复位棒，临时固定并撑开椎间隙，先填充入较大块术中切除的椎板骨质，然后将碎骨填充于预先选定型号的Cage中，在充分保护神经根和硬脊膜囊后植入椎间隙，调整Cage使其横行置于椎间隙后半部，低于椎体后缘3～5mm，根据病情和病人的经济状况，椎间融合可以采用不同方法，放松复位棒一侧，用椎板加压器加压椎间隙后固定，裸露的硬脊膜和神经根用少量的生物蛋白胶喷洒、彻底止血，切口旁放置引流管。 

        2  结果
        手术时间85min～240min，平均145min，术中出血量130ml-825ml，平均350ml， 86例均有术后X线摄片，80例获得随访12～60个月，平均26个月，术后1、3、6个月、2年分别行腰椎正侧位X线片，其中53例有术后CT、MRI检查，结果未发现腰椎不稳定或腰椎滑脱征象，狭窄段椎管扩容显示满意，植骨椎间隙均有不同程度骨性愈合。临床疗效评定参照Nahal分级标准，优55例，良19例，可4例，差8例，优良率达86%，其中1例术后出现右足背伸肌力基本丧失伴右下肢根性疼痛(术前无)，保守治疗恢复欠佳，术后通过营养神经等治疗1年，随访2年右足背伸肌力未完全恢复，右下肢根性疼痛好转，生活质量仍然欠佳。
        3  讨论
        3.1腰椎管狭窄症的诊断和特点
        腰椎管狭窄症多为退变性，病理改变表现为椎体间隙狭窄、椎体边缘骨赘的增生、小关节肥大及黄韧带肥厚甚至钙化，或有退变性滑脱；少数为发育性椎管狭窄症，表现为椎弓根短、小关节内聚、椎管矢状径短及椎间盘膨出或突出。临床主要表现为腰痛、腰腿痛及间歇性跛行，腰椎后伸受限。