普通交班记录改为点式实时病情记录的探讨

        2.4明确权限和职责
        在护理病情记录的过程中，我们按照《临床护理文书规范》要求“谁执行、谁签字、谁负责”的制度，但如果在紧急救护状态下，无法记忆多项急救过程时，可请他人先立稿，再由执行者在抢救后6小时内补记。这有利于护士明确权责，健全法律意识，以及提高护理质量。
        3  体会
        3.1反映了病情的动态变化，体现了进行连续不断的护理、评估的实际记录。
        如今的病情记录是以时间点为记录，一个班次如病人有病情变化，需及时记录病情及处理方法、效果评价。这就可出现多个时间点而不是以往的以班次形式写小结。
        3.2简化了护理程序，减少了纸张浪费，减少了书写交班时间。
        将原来的“一般护理记录单”和“危重患者护理记录单”合二为一，改变了在“一般患者”和“危重患者”之间需要转换文书表格的问题，设计出的“护理病情记录单”每个时间点都可记录生命体征，并可在空格栏增加专科项目、特殊观察项目，如观察指标相同，可直接在观察项目栏打“√”即可，这简化了书写交班的程序，减少了书写交班的时间，并且护理记录可一目了然，可看出生命体征、出入液量、吸氧浓度及血氧饱和度等的变化。
        3.3提高护士的临床护理专业水平
        “护理文书能够真实记载和体现护士专业核心能力是护士的护理理论、知识与技能在临床护理实践中综合运用的体现”［2］，护士以实时、点式记录客观资料，直接反映患者病情变化，提出解决问题的方法和措施，启发护士的临床思维和分析判断能力，及进评价患者护理效果，不断的总结和改进书写质量，更是护士运用科学的护理程序的综合反映。因此，运用实时、点式记录可提高护士的临床护理专业水平。
        3.4维护了临床护理文书的法律效应
        临床护理文书书写的基本原则为“客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰、动态、不重复记录”［3］由于现行的“护理记录单”实行“点式、实时记录”为随时随地实时的记录，书写简明扼要，记录连续的护理过程，能充分体现“客观、真实、及时、简明扼要”的特点，更能真实反映病情的动态变化，体现连续的护理行为，所以更具法律效应。 
参 考 文 献
[1]杨巧玲，邓家忠.住院病人医疗文件记录在产科护理工作中的应用[J].中华护理杂志，2002，37(3):209.
[2]陈伟菊，彭刚艺.临床护理文书规范（专科篇）[M].广州：广东科技出版社，2009：376.
[3]陈伟菊，彭刚艺. 临床护理文书规范（专科篇）[M].广州：广东科技出版社，2009：4.