腹腔镜胆囊切除术胆漏的防治
来源：岁月联盟
作者：郜新
时间：2017-03-19
3.2腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的预防：（1）思想上应重视。黄之强院士曾强调胆囊切除术是危险的手术，特别是腹腔镜胆囊切除术，任何轻视胆囊切除的思想及操作均可能损伤胆管。（2）正确掌握LC手术指征及中转手术指征。根据实际手术水平，选择相应的适应症，特别是初学者更应慎重。萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结实嵌顿、Mirizzi综合症、急性发作期的胆囊炎（特别是已超过72小时者）等，在手术操作中发现分离困难者，应及时中转剖腹；解剖变异，术中无法确认胆囊壶腹形态、胆囊颈位置、胆囊管与肝外胆管关系时均需中转剖腹。（3）正确解剖Calot三角,这是防止胆道损伤的技术关键。解剖Calot三角时，遵循钝性分离和贴胆囊壁分离原则，应靠近胆囊壁自胆囊颈部开始，最好先从胆囊壶腹开始分离后三角，再从前三角沿胆囊壶腹分离，找出壶腹与胆囊管交接部后再向胆总管方向分离，明确三管一壶腹的关系后再处理胆囊管，靠近胆总管侧的胆囊管不必过多解剖。Calot三角解剖关系不清时，胆囊管的保留应采取宁长勿短的态度。胆囊管施夹必须安全、牢固、可靠，遇胆囊管过粗时应改用大号钛夹或用丝线接扎或采用阶梯施夹法夹毕胆囊管；胆囊管的离断尽量无张力，以防止胆囊管与肝总管牵拉成角而误伤；离断胆囊管应用剪刀锐性离断；若胆囊管炎症水肿严重，施夹时不能用力过猛，以免损伤甚至横断胆囊管。（4）重视热电效应造成的胆管损伤。术中分离Calot三角时，要尽量减少使用电凝电切，并相对缩短每次电凝电切时间，确实需要电凝电切时，可用电钩靠近胆囊壁每次分离少许组织，向前略有张力，使电钩的金属端背面与周围组织脱离，从而避免对胆管的损伤。上钛夹后，电钩的金属端不能与钛夹接触，避免热传导伤及胆管。（5）术中保护完整的胆囊床，不要破坏胆囊床肝脏表面的筋膜组织，对胆囊床做全面的电凝处理，以免迷走胆管漏。（6）手术结束前常规用一干警小纱布擦拭术野，若有黄染，常常是胆管损伤的信号，不要轻易放过；常规检查肝外胆管是否完整及胆囊管断端是否钳夹牢靠；取出胆囊后常规剖视，尤其是对手术困难和怀疑者，检查胆囊上有无异常管道附着，切断的是否是真正的胆囊管。（7）对于胆囊炎症水肿重，Calot三角解剖困难者，手术结束前应常规放置腹腔引流管，以便观察病情，及时发现胆漏。
3.3腹腔镜胆囊切除术后胆漏的处理：LC术后胆漏尝尝在术中不能及时发现，只是在手术后腹腔引流管引流出胆汁或腹腔穿刺抽出胆汁才被发现。对于术中未放置引流管者，需及时再次手术，可以先在腹腔镜下观察是什么原因引起的胆漏，可予电凝或钳夹后置管引流；若为胆囊管残端瘘，可予钛夹重新钳夹，用丝线缝扎或结扎，并置管引流；若为胆管损伤，则需开腹手术，根据损伤的部位和损伤的程度采取不同的处理；对于损伤较小、充血水肿轻的患者可予无创可吸收线修补破口，T管支撑4~6个月，支撑的T管型号要适中；对于误夹、误断，充血水肿较重,甚至有缺损的患者则应行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，同时置T管支撑，吻合时要求无张力，粘膜对粘膜，胆管吻合口足够大，吻合口两侧血运良好。如果处理方法不正确，可导致后期胆管狭窄，反复引起胆管炎发作，严重影响患者生活质量，给患者带来巨大痛苦。若胆道损伤发生后，应及时发现，正确处理以减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。若在行LC术中已放置腹腔引流管，则不需急于处理，可保持腹腔引流管通畅引流，或在ERCP检查时行经鼻胰胆管引流术，只要胆总管下端无梗阻，引流量会逐渐减少而自愈。
参考文献
[1]黄晓强等.腹腔镜胆囊切除术的并发症.中华外科杂志，1997：（11）
[2]黄志强.胆道外科学.第二版.北京人民出版社，2001：1032
[3]黄晓强.腹腔镜胆囊切除术的并发症分析及护理.中华外科杂志，2007，5
