持续性非卧床腹膜透析患者退出原因分析与对策
3 讨论
本组资料共有35例CAPD患者退出腹膜透析,退出率为25.9%。透析后存活不足1年的病例占12.59%(17/135),低于国内甘红兵[1]等报道的23.02%,低于Gles[2]等报道的17.5%。这可能与以下因素有关:①我们未按常规剔除透析后存活不足3个月的死亡病例;②本组资料并未包括使用国产透析液及低剂量透析的患者。死亡是CAPD患者短期内退出腹膜透析的主要原因。本组资料在透析1年内死亡病例占总死亡病例的85%(17/20),尤其是3个月内退出的患者(9例中有5例死亡),这提示我们要对刚进入透析人群进行重视。许多患者因各种原因需要急诊腹膜透析,在生理、心理方面以及家属的支持系统上短时间内还不能够接受,不能有效适应腹膜透析所带来的各种问题。许多学者认为CAPD患者短期内死亡反映了透析前的极不稳定状态,并且于透析前进行干预有助于预防和减少尿毒症并发症,控制心血管并发症及为肾替代治疗作准备[2]。因此我们应该积极加强对慢性肾衰竭患者的全面系统教育,在各种并发症出现之前能够适时选择透析,提高自己的生活质量。在死亡的20例患者中,因心脑血管事件死亡8例(40%),成为腹膜透析患者最主要的死亡原因。高血压、糖尿病、高脂血症、老龄、吸烟、营养不良、血管硬化等是导致慢性肾脏疾病患者心脑血管疾病发生发展的高危因素。高血压、动脉粥样硬化可导致心脏左室肥厚,水盐负荷过重可导致左室扩张;高血糖、贫血加重心肌氧供障碍;钙磷代谢异常加重血管和心瓣膜的钙化,这些因素引起的大血管及微血管合并症可导致心功能进一步恶化[3]。长期血压升高,最终导致外周阻力和平均动脉压升高,使心室肥厚,心律失常,出现心功能不全。如合并高脂血症,进一步加重动脉粥样硬化程度,造成心、脑血管并发症,引起死亡。因此应该积极有效地控制患者的血压、血脂、血糖,宣教控制血压、血脂、血糖的重要性;保持理想的营养状况,合理控制水盐摄入;纠正贫血及钙磷失衡。腹膜炎是CAPD的主要并发症,也是影响腹膜透析患者死亡的原因之一。本组资料中,因严重腹膜感染放弃治疗而死亡的病例5例,占总死亡病例的25%;转血液透析6例中因腹膜炎退出3例(50%),与文献报道腹膜炎占CAPD技术失败的13%~54%相符合[4]。腹膜透析患者之所以腹膜炎发生率较高,是因为透析交换过程中细菌容易被带入腹腔,而透析液本身频繁交换,也削弱了正常的机体防御功能,使腹腔内环境发生改变,改变腹膜的物质转运功能,影响PD的远期疗效。由于抗生素的广泛使用,细菌的耐药性增加,一些难治性耐药菌感染往往治疗效果欠佳,不得不考虑拔管。本组转血液透析的3例患者中都是霉菌感染,不得不拔管。再者有些患者由于麻痹、遗忘及怕麻烦等原因,出现了不按操作规程进行操作、洗手不规范的现象,也是导致感染的重要原因。因此我们要对患者反复强调必须严格无菌操作、规范洗手。在腹透置管术后腹膜透析护理人员要对患者及家属进行正规、系统教育及操作培训,在培训过程中发现问题及时纠正,反复强调预防感染的重要性。出院前进行严格考核,合格后方可出院。告之患者出院后一旦出现异常情况应立即拨打热线电话与腹膜透析医护人员联系,进行及时处理,必要时定期家访。总之,死亡是CAPD患者短期内退出腹膜透析的主要原因,心脑血管事件、腹膜炎是导致CAPD患者死亡的最主要原因。应积极加强透析前的一体化治疗及腹膜透析患者的管理,通过医务人员对患者及家属的教育、培训,调动他们的治疗积极性,密切医护患关系,采取有效护理干预手段,提高腹膜透析患者的顺应性,改善患者的生活质量。
参考文献
[1] 甘红兵,陈孟华,田信奎,等.持续非卧床腹膜透析短期内退出的调查分析.中国血液净化,2003,2(8):416-418.
[2] Yilmaz FM,Yilmaz G,Duranay M,et al.Cardiovascular risk factors in hemodialysis and peritoneal dialysis patients.Scand JClinLabInvest,2005,65(8):739-745.
[3] Szeto C,Wang T,Chow K,et al.Impact of dialysis adequacy on themortality and morbidity of anuricChinese patients receiving continu-ous ambulatory peritoneal dialysis.J Am Soc Nephrol,2001,12(2):355-360.
[4] Walters G,Warwick G,Walls J.Analysis of patient dialysis within one year of starting renal replacement therapy.Am J Nephrol,2000,20(5):358-363.
