缬沙坦治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察
【摘要】 目的： 观察缬沙坦慢性充血性心力衰竭（CHF）的临床疗效及安全性。方法： 81例经常规洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂治疗效果欠佳的慢性充血性心力衰竭患者，随机分成治疗组和对照组。基础治疗为对照组，治疗组在基础治疗上给予口服缬沙坦80mg/d，疗程1个月，观察治疗前后心率、血压、左室射血分数（LVEF）及心功能的变化。结果：治疗组的心率、血压与对照组比较均明显下降（P<0.05），LVEF增加（P<0.01），心功能改善1～2级。药物副作用少，患者耐受性好。结论： 缬沙坦是安全、有效治疗慢性充血性心力衰竭的可备选药物。
【关键词】 缬沙坦 心力衰竭 血管紧张素
肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS）的活化在充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）的发生中发挥重要的作用。临床上CHF的基础治疗策略是利用传统的ACEIs(angiotensin-converting enzyme inhibitors)抑制RAS系统，同时常辅以血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（Angiontensin Ⅱ receptor blockers,ARBs）协同治疗，但两类药物的最佳给药方式仍是目前的调研热点［1，2］。缬沙坦（Valsartan），是一种选择性作用血管紧张素Ⅱ（angiotensin,AngⅡ）受体AT1亚型的拮抗剂［3］，本研究观察了缬沙坦结合基础治疗对41例慢性CHF的临床疗效，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 治疗对象
选择2003年9月～2007年10月以常规洋地黄、利尿剂、多巴胺或多巴酚丁胺、硝酸甘油等血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEIs)治疗2周以上仍无效的慢性CHF患者81例，其中男44例，女37例，年龄42～81岁。冠心病37例（其中陈旧性心肌梗死9例），高血压性心脏病30例，风湿性心瓣膜病8例，扩张型心肌病6例。心功能（NYHA分级）2级21例，3级24例，4级36例。排除低血压、急性左心衰、急性心肌梗死以及肝肾功能衰竭的病例。两组患者治疗前年龄、性别及临床资料差异无显著性，具有可比性。
1.2 治疗方法
研究对象入选后继续应用洋地黄及其它血管扩张剂、利尿剂，病人随机分为两组：即对照组（A组）40例,常规治疗；治疗组（B组）41例，常规治疗加缬沙坦80mg，每日1次。疗程为1个月。
1.3 疗效标准
监测内容包括患者血压、心率、左室射血分数（LVEF）及心功能的变化。 治疗后心功能改善2级为显效，改善1级为有效，无变化或恶化者为无效。
1.4 统计学处理
所有数据均以±s表示，采用SPSS统计学软件进行分析，两组间比较采用t检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 缬沙坦治疗前后疗效分析
缬沙坦治疗前后有关指标的变化及比较见表1。心功能变化同治疗前比较：常规组40例中显效3例（9.68%,P>0.05），有效13例(35%),无效24例(60%);治疗组例中显效15例(43.59%,P<0.05)，有效17例(41.46%)，无效9例(21.95%。经检验A、B两组总有效率有显著性差异(P<0.01)。治疗组中的高血压者血压下降幅度较大，一般收缩压和舒张压下降均>10mmHg,血压正常者收缩压和舒张压下降均<10mmHg。治疗前各组间血压、心率、LVEF、E/A比值比较差异无显著性意义（P>0.05），治疗后各组间比较血压、LVEF有显著性差异(P<0.05)，缬沙坦治疗组优于常规治疗组。表1 缬沙坦治疗前后有关指标的变化及比较（略）注：与同组治疗前相比，* P<0.05。
2.2 不良反应
部分病人出现头晕、无力、体位性低血压、水肿、疲劳、失眠、恶心、和消化不良。未出现干咳及电解质紊乱等不良反应。
3 讨论
心力衰竭是心功能不全代偿过程中各种代偿机制恶性循环所致的结果。医学认为：心衰发生的病理生理机制主要是由于RAS、交感神经系统以及利尿钠肽等激素被激活，代偿血流动力学的改变，但同时导致的心室发生重构，使患者病情加重，病死率和致残率升高。正因为神经激素的过度激活对CHF的进程具有重要意义，因此的原则不仅要对症改善血流动力学，而更应着眼于全面干预被过度激活的神经-体液系统，尤其是RAS，才能真正从多个环节阻断心衰的进程。
近年来，在难治性CHF的临床治疗中， 基础采用ACEIs扩血管取得较好的疗效，但长期使用会有逃逸现象，并不能完全抑制心脏、血管、肾脏及局部组织的血管紧张素Ⅱ及醛固酮浓度升高，而且ACEIs存在着不可克服的不良反应，如非剂量相关性的刺激性干咳（5%～20%），咽、喉、呼吸道、肺等致命性血管神经性水肿（0.1～0.2%）。因此，在基础治疗之上结合ARBs应用成为目前治疗慢性CHF的改良策略。ARBs通过特异拮抗AngⅡ的生理效应而发挥治疗CHF的药作用［2］。缬沙坦是第二个研制成功的新一代AngⅡAT1受体拮抗剂，其作用可靠、安全、副作用小。主要功能表现在：①抑制神经内分泌的调节：缬沙坦是高选择性的AT1受体拮抗剂，通过阻断RAS系统和其他旁路途径生成的AngⅡ与AT1受体结合，直接在受体水平阻断导致心力衰竭的途径；同时增加血管紧张素Ⅱ与AT2的结合，刺激一氧化氮和前列环素的增加，产生扩张血管效应，也有利于CHF的治疗。②防止心肌及血管壁肥厚：长期使用能有效阻止心室肥厚与心肌纤维化，也能逆转已出现的纤维组织和肌层内冠状动脉壁的增厚，提高血管顺应性［4~6］。其治疗CHF的可能机制为:① AngⅡ激活位于血管平滑肌细胞上的AT1 受体而使毛细血管前小动脉收缩，增加心脏后负荷。缬沙坦拮抗AT1 受体降低心脏后负荷，从而达到控制心力衰竭的目的。② AngⅡ激活肾脏AT1 受体使肾脏近曲小管的钠、水重吸收增加，继发性醛固酮功能亢进，导致水钠潴留，增加心脏前负荷。缬沙坦通过拮抗AT1 受体使血容量下降，达到治疗心衰的目的。③ AngⅡ刺激外周去甲肾上腺素释放，抑制其重吸收，这一作用使血中去甲肾上腺素含量升高，加重心衰，缬沙坦通过拮抗AngⅡ受体而减少去甲肾上腺素，改善心功能［7］。
我们的调查研究说明，在慢性CHF常规治疗基础上加用AngⅡAT1受体拮抗剂缬沙坦，疗效显著，安全性高，是提高心衰患者生存率和生活质量的有效策略，值得临床上推广应用。
【】
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