血浆置换与拉米夫定联合治疗慢性重型乙肝的疗效分析

                    作者：董九香 叶庆斌 孙友华

【摘要】  目的： 探讨血浆置换与拉米夫定联合使用慢性重型乙肝疗效及预后。方法：将208例慢性重型乙肝随机分为3组：血浆置换+拉米夫定组（80例），血浆置换组（68例），拉米夫定组（60例）。治疗后分别观察各组疗效及预后。结果：血浆置换+拉米夫定组80例,死亡16例，病死率20%；血浆置换组68例,死亡28例，病死率41.2%；拉米夫定组60例，死亡20例，病死率33.3%。HBVDNA、TBIL血浆置换+拉米夫定组经治疗后较血浆置换组、拉米夫定组明显下降, ALB及PTA指标血浆置换+拉米夫定组经治疗后较血浆置换组、拉米夫定组明显升高,经统计学处理,差异有显著性（P<0.05）。结论：慢性重型乙肝在血浆置换的基础上加用拉米夫定联合治疗有加速肝功能恢复、有效改善肝功能、降低HBVDNA水平及降低死亡率。

【关键词】  血浆置换 米夫定 性重型乙肝

　　慢性重型乙肝病死率高,严重威胁人们健康。血浆置换是目前临床上常用的、可靠的人工肝技术,在慢性重型乙肝中得到广泛应用,虽取得一定的疗效,但效果不能令人满意。拉米夫定能有效的抑制乙肝病毒复制,而研究证实乙肝病毒复制在重型肝炎的发病机制中发挥着重要的作用。为有效的治疗慢性重型乙肝，并达到满意的效果，我院于2002~2008年在原来单独使用血浆置换治疗慢性重型乙肝的基础上加用拉米夫定联合治疗慢性重型乙肝取得了较好的治疗效果，并降低了死亡率。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

    收治2002年5月~2008年3月武汉市传染病104例慢性重型乙型肝炎,入院时根据2000年9月西安第10次病毒性肝炎会议修订〈病毒性肝炎防治方案〉的标准［1］,本实验所收集的208例病历均为慢性重型乙型肝炎,部分病例作2次或3次肝穿刺,所有病历均作过临床病理分析,在此基础上再次逐一复查临床病史，由3名医师将全部切片结合临床分类及肝穿刺时间在多头显微镜下共同阅片,逐一仔细观诊断为慢性重型乙肝。其中男性166例，女性42例,年龄22~56岁。早期40例、中期136例、晚期32例,均HBVDNA阳性。208例发病前未应用抗病毒治疗。

　　1.2  分组

    将208例慢性重型乙肝随机分为3组：血浆置换+拉米夫定组（80例，早期12例、中期60例、晚期8例）；血浆置换组（68例，早期16例、中期48例、晚期4例）；拉米夫定组（60例，早期14例、中期40例、晚期6例）。

　　1.3  治疗方法

    血浆置换+拉米夫定组患者均给予综合治疗(应用促肝细胞生长素,维生素,门冬氨酸钾镁、新鲜血浆,白蛋白等基础治疗)加上血浆置换治疗(每3~7天1次,每次置换量3000~3200毫升)总胆红素<200umol/l无临床症状以后停用血浆置换,每人血浆置换2~5次，在此基础上加用拉米夫定(葛兰素史克公司)每天1次100毫克；血浆置换组患者均给予综合治疗(应用促肝细胞生长素,维生素,门冬氨酸钾镁、新鲜血浆,白蛋白等基础治疗)加上血浆置换治疗(每3~7天1次,每次置换量3000~3200毫升)总胆红素<200umol/l无临床症状以后停用血浆置换,每人血浆置换2~5次；拉米夫定组患者均给予综合治疗(应用促肝细胞生长素,维生素,门冬氨酸钾镁、新鲜血浆,白蛋白等基础治疗)同时加上拉米夫定(葛兰素史克公司)每天1次100毫克。3组患者均治疗1月后观察肝功能变化。

　　1.4  观察项目

    3组患者治疗前均检测肝功能、乙肝病毒标志物HBVDNA定量、凝血酶原活动度(PTA)等。治疗后1月复查肝功能PTA、HBVDNA、乙肝标志物并观察患者不良反应及最后转归。

　　1.5  统计学处理

    所有资料采用t检验, 检验水准α为0.05。

　　2  结果

　　2.1  肝功能、乙肝病毒标志物HBVDNA定量、凝血酶原活动度(PTA)等治疗前后比较

    经单因素方差分析，组间有显著性差异（P＜0.01) 。经q 检验，血浆置换+拉米夫定组与血浆置换组、拉米夫定组之间比较TBIL、ALB、PTA、HBVDNA有显著性差异(P＜0.05) ，血浆置换组与拉米夫定组之间比较TBIL、ALB、PTA、HBVDNA差异无显著性(P＞0.05)。见表1。表1  3组病例治疗前后TBIL、ALB、PTA、HBVDNA定量变化（略）注：*  血浆置换+拉米夫定组与血浆置换组、拉米夫定组比较，P<0.05；**  血浆置换组与拉米夫定组比较，P＞0.05。

　　2.2  不良反应比较

    血浆置换+拉米夫定组：80例病人在血浆置换过程中有6例出现血浆过敏反应，经对症处理后恢复，未出现拉米夫定的不良反应；血浆置换组：68例病人在血浆置换过程中有4例出现血浆过敏反应，经对症处理后恢复；拉米夫定组：未出现拉米夫定的不良反应。3组比较无明显差异。

　　2.3  临床症状比较

    血浆置换+拉米夫定组：3组病例前乏力纳差、恶心、腹胀明显，治疗后血浆置换+拉米夫定组病例精神好转、食欲增加，恶心、腹胀明显改善。血浆置换组及拉米夫定组精神有所好转、食欲稍增加，恶心有所好转、腹胀无明显改善。

　　2.4  死亡率比较

　　血浆置换+拉米夫定组80例,死亡16例，病死率20%；血浆置换组68例,死亡28例，病死率41.2%；拉米夫定组60例，死亡20例，病死率33.3%。经单因素方差分析，组间有显著性差异（P＜0.01) 。经q 检验，血浆置换+拉米夫定组与血浆置换组、拉米夫定组之间比较死亡率有显著性差异(P＜0.05) ，血浆置换组与拉米夫定组之间比较死亡率差异无显著性(P＞0.05)。

　　3  讨论

    慢性重型乙肝发病机制复杂,目前多数学者支持两次损伤学说,一是由病毒直接或间接（免疫反应）所致原发性损伤,二是以内毒素-细胞因子轴-肝损伤学说为核心的继发性损伤［2］。因此抑制乙肝病毒复制可降低机体病毒载量,缓解过强免疫反应,从而减轻病情,血浆置换能清除患者体内的内毒素,乙肝病毒循环免疫复合物,血氨,胆红素,肿瘤坏死因子等,并补充凝血因子、白蛋白、调理素.暂时替代肝脏功能,为肝细胞的再生修复提供良好的环境和时间。稳定内环境,阻断血浆中的毒性物资对肝脏的损伤。而拉米夫定是通过竞争性抑制逆转录酶,从而阻断HBVDNA的合成,使得HBV复制无法进行,随着病毒血症的控制,肝脏炎症损伤得到减轻和缓解,组织病理改善。王宇明［3］等认为治疗重型乙肝拉米夫定作用强,副反应小,早期应用可阻止肝坏死,长期应用可减少发作,且耐药不多见,用药过程中如果出现耐药重症化也少见［4］ 。血浆置换可部分清除HBV,降低血液中的病毒载量,加强了拉米夫定抗病毒的效果,从病因上改善患者的预后,有利于肝功能的恢复,使病死率下降。本组观察可知:3组病人血浆置换治疗后在症状、体征、肝功能等方面均有改善。治疗1月后患者TBIL、ALB、PTA、HBVDNA血浆置换+拉米夫定组与血浆置换组、拉米夫定组比较明显改善,且病死率血浆置换+拉米夫定组比血浆置换组、拉米夫定组低,组间有显著性差异,所有病例均无出现耐药性。目前对于拉米夫定治疗慢性重型乙肝尚存在争议。另外,部分应用拉米夫定治疗者在停药或发生YMDD变异，长期使用拉米夫定治疗后发生YMDD变异可导致重型肝炎［5］ 。本组病例在应用拉米夫定过程中未出现明显不良反应(可能与观察时间不长有关。从本组病例可知，血浆置换联合拉米夫定治疗慢性重型乙肝,能明显改善肝功能,降低病死率,有利于肝功能恢复,降低血液中乙肝病毒载量,降低病死率。因此, 慢性重型乙肝病人应用血浆置换联合拉米夫定治疗是安全有效的方法,值得推广应用。

【】
  　　1 中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学会. 病毒性肝炎防治方案(2000年9月西安).中华传染病杂志,2001 ,19 :56~60.

　　2 邹正升,陈菊梅,辛绍杰,等. 重型病毒性肝炎临床诊断探讨(附565例重型病毒性肝炎的临床主要特点分析).传染病信息,2000 ,13 :161~163.

　　3 王宇明. 肝衰竭/重症肝炎热点研究进展. 中华医学会全国第九次感染病学学术会议论汇编，2006,10:30~36.

　　4 丁巧云,张汉荣.拉米夫定治疗慢乙肝致重型肝炎的临床分析. 临床肝胆病杂志,2003，19(6);351~352.

　　5 Sen S , Williams R , Jalan R. The pathophysiological basis of acute on chronic liver failure. Liver , 2002 ,20: 52~53.