川崎病丙种球蛋白使用时机探讨
【摘要】 目的：探讨超早期(≤5天)使用丙种球蛋白的疗效。方法：将某院2005年1月~12月收治150例川崎病，病人分为A组(≤5天使用丙种球蛋白者，n=30)和B组(6~9天使用丙种球蛋白，n=120),除外10天以上使用丙种球蛋白者及前已有冠脉病变者，所有病人均给予静滴丙种球蛋白(2g/Kg)及口服阿斯匹林(30~50mg/Kg/日)，热退后，阿斯匹林减量为5~15mg/Kg/日。如果丙种球蛋白使用48小时后仍持续发热≥38.5°C，则再次给予丙种球蛋白治疗。比较两组的实验室资料，丙种球蛋白使用后持续发热时间、总发热时间及冠脉病变发生率。结果：A组使用丙种球蛋白后持续发热时间长于B组，总发热时间无明显差异，冠脉病变发生率无明显差异，A组病人血钠较低。结论：超早期（≤5天）使用丙种球蛋白者持续发热时间长于6~9天使用丙种球蛋白者，丙种球蛋白耐药增加，从而导致再次运用丙种球蛋白的病例增加，加重病人负担，而总发热时间和冠脉病变发生率与6~9天使用丙种球蛋白者无明显差异。因此，不提倡超早期(≤5天)使用丙种球蛋白。
【关键词】 川崎病； 丙种球蛋白； 超早期
川崎病最早报道于1967年［1］，是儿童常见的急性发热性疾病，最严重的危害是冠脉损害。由于对该病认识逐渐提高以及链球菌感染常能及时治疗，该病发生率已经超过风湿热，而成为儿童后天性心脏病的重要病因之一。该病主要通过临床诊断，即满足6条临床表现中的5条：持续发热≥5天；多形性皮疹；双眼球结膜充血；口唇皲裂，杨梅舌；手足硬肿；非化脓性淋巴结炎。常伴有外周血白细胞增加，血沉增快，C反应蛋白阳性等。
目前，公认的治疗是起病10天内予以单剂量静脉丙种球蛋白(2g/Kg)及口服阿斯匹林治疗［2，3］，热退后继续服用小剂量阿斯匹林8周。经过这种治疗后，冠脉病变发生率由15%~25%降到5%［2，3］。由于家长对儿童疾病的重视和儿科医生对川崎病的日渐熟悉，5天内诊断并开始治疗典型川崎病已非难事。据日本川崎病研究会第16次全国调查(1999~2000年)显示，4天内使用丙种球蛋白占到30.5%［4］。
本研究探讨≤5天使用丙种球蛋白的疗效。
1 方法
选择我院2005年1月~12月共150例川崎病病人，分为A组(≤5天使用丙种球蛋白者，n=30)和B组(6~9天使用丙种球蛋白，n=120),除外10天以上使用丙种球蛋白者及治疗前已有冠脉病变者，所有病人均给予静滴丙种球蛋白(2g/Kg)及口服阿斯匹林(30~50mg/Kg/日)，热退后，改为小剂量阿斯匹林(5~15mg/Kg/日)。如果丙种球蛋白使用48小时后仍不退热，则再次给予丙种球蛋白(2g/Kg)治疗。诊断时及起病的第2周、4周、8周及1年时做心脏彩超，冠脉内径＞3mm为冠脉扩张。比较两组的实验室资料，丙种球蛋白使用后持续发热时间、总发热时间及冠脉病变发生率。
2 结果
150例病人纳入本研究，其中男84例，女66例，两组的年龄、性别、体重均无明显差异，见表1。表1 临床资料比较（略）
两组病人的实验室资料中，A组血钠明显低于B组，白细胞、CRP、血小板等均无明显差异，见表2。表2 实验室资料比较（略）
A组病人丙种球蛋白使用后持续发热时间长于B组(6.0±1.0 VS 2.6±1.1，P＜0.001），总发热时间(8.3±3.3 VS 8.0±4.5，P=0.930)及冠脉病发生率无显著差异。表3 丙种球蛋白疗效比较（略）
3 讨论
目前有趋势认为越早诊断川崎病并使用丙种球蛋白越好。然而，Han ［5］发现过早使用丙种球蛋白会导致持续发热时间长，从而额外使用丙种球蛋白，总住院时间延长。Yaichi ［6］认为5天内使用丙种球蛋白会导致冠脉病变发生率增加。此外，Hiromi M ［4］认为4天内使用丙种球蛋白会导致丙种球蛋白耐药性增加，而冠脉病变无明显增加。本研究中，超早期（≤5天）使用丙种球蛋白者占20%，且使用丙种球蛋白后持续发热时间长于6~9天使用丙种球蛋白者，丙种球蛋白耐药增加，与国外学者研究结果一致。
本研究中A组30%(9/30)、B组7.5%(9/120)首次使用丙种球蛋白48小时后仍有持续发热(≥38.5°C)，差异有显著性(P= 0.002)。而两组间年龄、性别、体重均无显著差异。比较两组的实验室资料发现,A组的血钠水平低于B组。H Muta［7］等发现，起病后3~5天血钠水平最低，与本研究中丙球耐药率较高的时间段一致。Tohru K［8］等认为低钠血症是丙球耐药的预测因子之一。
Yanagawa ［9］发现起病后6~8天使用丙种球蛋白冠脉病变发生率最低，额外使用的丙种球蛋白可能导致容量负荷过重、高凝、输液相关感染、住院时间延长、费用增加等。
故我们不主张5天内使用丙种球蛋白川崎病，除非已经B超证实有冠脉损害。
【】
1 Kawasaki T. Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific desquamation of the fingers and toes in children. Jpn J Allergy，1967，16:178~222.
2 Newburgen Jw, Tatcahashi M, Beiser As. et al. A Single intravenous infusion of gamma globulin as compared with four infusion in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med，1991，324:1633~1639.
3 Newburgen Jw,Takahashi M, Burns Jc， et al. The treatment of Kawasaki syndrome with intravenous gamma globulin. N Engl J Med ，1986，315:341~347.
4 Hirom M, Mashiro I, Kiniyasu E， et al. Early intravenous gamma globulin treatment for Kawasaki disease: The nationwide surveys in Japan. J Pediatr ，2004，144:496~499.
5 Han Rn, Silverman Ed, Newman A. Mc Crindle BW Management and outcome of persistent or recurrent fever after initial intravenous gamma globulin therapy in acute Kawasaki disease. Arch Pediatr Adolese Med，2000，154:694~699.
6 Yuichi N, Kiminor M, Masao Y， et al.Patients diagnosed with Kawasaki disease before the fifth day of illness have a higher risk of coronary artery aneurysm.Pediatries，2002， 44:353~357.
7 H Muta，M Ishii，K Egami，S Hayasaka，et al. Serum sodium levels in patients with Kawasaki Disease.Pediatr cardiol,2005, 26:404~407.
8 Tohru Kobayashi MD，Yoshinari Inoue M. Prediction of intravenous immune globulin Unresponsiveness in patients with kawasaki disease. Circulation,2006,112:2606~2612.
9 Yanagawa H, Nakamura Y, Sakata K, et al. Use of intravenous gamma globulin for Kawasaki disease: effects on cardiac sequelae. Pediatr Cardiol,1997,18:19~23.
