中药治疗子宫内膜异位症的Meta分析

　　丹那唑和内美通属于假绝经疗法使用的药物。前者是治疗EMT的传统药物,临床疗效确切,缺点是服用后患者有轻度男性化表现,以及因雌激素缺乏引起的类绝经症候群,目前发达国家已经较少使用。后者是20世纪80年代后治疗EMT的有效药,目前在欧洲使用较多。该药能与雌、孕激素受体及雄激素受体结合,促使正常子宫内膜萎缩、退化；还可抑制巨噬细胞的增殖和生物活性,从而抑制异位内膜的增生达到治疗目的。有报道指出,服用内美通可导致肝功损害,甚至有患者因肝功损害严重而停药[16]。

　　三苯氧胺是一种非甾体类抗雌激素药物,可以和雌激素竞争雌激素受体,降低雌激素水平,使异位的子宫内膜萎缩。常见不良反应有潮热、体重增加、烦躁、睡眠质量差等。米非司酮是一种强效孕酮拮抗剂,通过与受体结合而起到阻断孕酮的作用,从而抑制卵巢功能,诱发闭经,使异位内膜萎缩。不良反应主要为潮热、食欲减退和乏力。谢氏[17]认为,米非司酮有拮抗孕激素作用,可能导致子宫内膜癌,不宜久用。

　　可见,单纯西药治疗EMT不良反应较重,虽然目前研究认为主要不良反应可在停药后较快消失,但患者常因无法耐受而停药,从而影响了治疗效果。

　　3.2  中药治疗EMT评价

　　传统中医学无子宫内膜异位症病名,其记载散见于痛经、少腹痛、不孕、癥瘕、月经不调等范畴。中医药工作者在长期的医疗实践中,积累了丰富的经验。

　　3.2.1  辨证论治  EMT的发生是由于子宫内膜组织生长在宫腔以外部位,发生周期性的出血,从而形成了“离经之血”,即“瘀血”。因此,治疗EMT应将“活血化瘀”贯穿于治疗全过程；同时根据瘀血的不同成因及患者的体质差异,分清寒热虚实。丁氏[18]对1995－2006年文献报道EMT辨证分型情况进行梳理、统计,得出气滞血瘀、寒凝血瘀、肾虚血瘀、瘀热互结、气虚血瘀、湿热内蕴、痰瘀互结等7种证型为EMT的最基本证型,其中气滞血瘀证出现频率最高。

　　3.2.2  多途径给药  EMT的病位主要在下焦,因此,除口服中药外,中药保留灌肠或肛门点滴也是常用的给药途径。药物有效成分经直肠黏膜吸收,由直肠静脉与肛门静脉经髂内静脉进入下腔静脉,作用于盆腔内异位病灶。盆腔瘀血状态得以改善,局部营养与代谢恢复正常,有助于缩小囊肿及包块、缓解疼痛、提高受孕率。

　　3.3  方法学讨论

　　本研究只涉及中、西药治疗EMT治愈率与有效率的Meta分析,未分析具体微观指标。主要原因是EMT发病机制目前尚未明了,尚无较为公认的微观指标衡量其治疗效果。一般认为EMT的发生与人体的神经-内分泌-免疫网络失调有关,因此,文献或报道女性内分泌激素水平变化,或报道免疫细胞因子水平变化,缺乏统一性与权威性。另外,不孕、慢性盆腔疼痛是EMT的最主要症状,因此,也有文献报道痛经积分、盆腔包块大小变化以及妊娠率、出生率。

　　总体来说,入选文献的质量不够理想。主要表现在：①8篇文献在研究方法中提到“随机”,但均无具体描述随机的方法。②8篇文献均未使用盲法,这可能与大部分研究采用中药汤剂口服或灌肠,不便使用盲法有关。而盲法是科研实验的基本要求之一,可最大限度地避免来自受试者和观察者的主观偏倚。③6篇文献未描述随访情况及复发率,属于临床研究方法学上的严重失误。这些入选文献在研究方法学上的缺陷,可能影响研究结果的真实性,降低结果的可信度。

　　4  结语

　　由Meta分析可以看出,就药物治疗来说,中药与西药相比有着更好的治疗效果,且无明显不良反应。虽然中药治疗EMT有良好的开发前景,但目前还远未成为治疗本病的一线用药。原因主要有：①缺乏公认的中医证候诊断“金标准”,临床医生往往根据个人经验或研究小组内部约定判定患者证型并遣方用药,难以得到学术界的公认；②尚未建立有效的EMT诊疗体系,缺乏特异性与灵敏度高的微观指标衡量药物治疗效果；③临床研究方法设计不严谨,缺乏高质量的文献报道,影响了研究结果的真实性,降低了结果的可信度。

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