陈湘君辨治风湿病经验浅析

　　4  进退有常,首顾胃气

　　正气是秉承于父母的先天之气和赖脾胃所颐养的后天之气,先天之气有赖于后天之气的培育,而后天之气赖于脾胃的摄纳颐养,故又称后天之气为胃气。所以,陈师临证首顾胃气,并指出顾护胃气就是注重正气,是后天摄养的关键。风湿病大都胃气耗损而邪气深重,加之中西药物对胃气的攻伐,疾病在治疗中会出现正邪的纠葛进退,所以,用药必须据此进退有序,即时做出调整。

　　针对风湿病的特点,陈师强调胃气与湿浊之间的关系。脾胃是人身水液化生输布的枢纽,脾气健旺,则水无亢害。湿邪既可由外而侵,直接损及脾胃,更可由脾虚胃弱而致湿邪内生,当为内外合邪。湿邪瘀久,又可化热蕴毒,性粘滞流连,而致湿热合邪。湿邪也可被热毒煎熬,而酿痰生变,发为结聚瘤肿,而见关节肿胀畸变或留于心、肺、肾等脏。一旦湿邪泛滥,更可碍胃困脾,致脾胃运化无力,气血无生而水气四溢,互为因果。在这些病理过程中,胃气始终起着一个关键性的作用。

　　陈师养胃气之法大致分为6种,即滋养胃阴、益胃护阳、理气健脾、芳香醒脾、化湿和胃、清热理胃。SLE、SS、SSc多有胃阴不足,症见胃脘嘈杂泛酸、灼痛隐隐,故以玉竹、山药、黄精、沙参等育阴养胃；RA、AS多有胃阳不足,症见五更泻或便下清谷或遇寒腹痛雷鸣,故以炮姜、高良姜、附子、桂枝、白豆蔻等温阳护胃；大多风湿病患者或因情志抑郁、或因邪滞脾胃、或因药物戕伐而脾胃气滞,症见嗳气、腹胀、不思饮食,以木香、青陈皮、香橼、佛手、绿萼梅等理气健脾。其他如以砂仁、白豆蔻、厚朴花、佩兰等芳香醒脾；木瓜、白术、苍术、白扁豆、半夏等化湿和胃；蒲公英、黄连、穿心莲等清热理胃。六法临证细辨,而多有变通。

　　5  心怀大局注重细节,遣方用药尽显分寸

　　陈师主张用药须忠于病机,这是大局,但也要注意细节。临证分析病情以“一元论”入手,即使是复杂机理,也要综合病机,理顺之间的牵连,以解释所有的相关症状和体征。应分析病情的进退、脏腑之间的牵连,充分评估患者的正邪交争,尤其注意患者的饮食、睡眠、起居等一般情况,这往往是阴阳气血失衡后的综合表现。如风湿病患者多有关节疼痛、夜卧不安、夜间痛甚的特点,更可因病程缠绵,气血阴阳不及,而心肾不交、心失所养而见夜寐不宁、精神抑郁紧张。陈师每每在契合病机的基础上择用合欢皮、夜交藤、煅龙骨、煅牡蛎、青龙齿、酸枣仁等安神宁志,既可减轻夜间疼痛,又可改善生活质量。另外,陈师辨治关节或躯体疼痛,注重从疼痛的性质、部位、持续时间、疼痛规律以及合并出现的肌肉关节是否红肿、僵硬、麻木等详细辨析。若僵痛屈曲不利者予以僵蚕、乌梢蛇、地龙、地鳖虫、蜈蚣、全蝎、露蜂房等虫类药通络为主,辅以当归、鸡血藤等活血养血之品；红热肿胀者予以忍冬藤、防己、白花蛇舌草、虎杖、丹参、土茯苓等清热为主,辅以苍术、薏苡仁等利湿通络之品；关节肌肉冷痛畏寒者予以淫羊藿、仙茅、狗脊、骨碎补、补骨脂、巴戟天等温肾养督为主,辅以黄芪、当归等益气养血之品；肢体疼痛麻木不仁者予以黄芪、白术、当归、川芎、鸡血藤、莪术、丹参、赤芍等益气活血之品。陈师唯独慎用乌附之类,盖因此类药物独适用于寒邪阻痹经络而见剧烈疼痛不解者,且中毒量与治疗量接近,不适于风湿免疫病长期用药,只有在切中病机时短期应用,或作为佐制配伍。

　　总之,陈师论治风湿病固然看重风湿病本身的固有特点,但更是处处体现着中医普适性的临证技巧：抓住机眼,以简驭繁,进退有节。虽然治疗的是疾病,实质上动员的是患病的机体,药物的作用好比四两拨千斤,最终的目的是通过对机体阴阳的燮理,激发调动机体自身的愈病驱邪能力,达到治病和促进机体“和合”状态的目的。

　　6  典型病例

　　患者,女,38岁,2004年6月15日初诊。患者近3个月来无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节肿胀疼痛,晨僵约5～6 h,服美洛昔康后肿痛缓解,运动尚可,无明显关节变形。2004年4月21日查：ESR 51 mm/h,RF 56。6月7日查：RF 81.6,CRP 3.23,ANA(-)、dsDNA(-)、ENA(-)。双手正斜位片示：双手近端指间关节、指腕关节间隙变窄,骨小梁稀疏。加服帕扶林600 mg,每日3次。但近1周来关节晨起肿胀疼痛加重,运动受限,服美洛昔康后胃脘部空腹时闷痛不适、略泛酸、纳呆、时觉腰膝酸软、小便量少色黄、大便呈粒状干结。体检：双手掌指关节,S2T2W1L1。双手近端指间关节,S2T2W0L1。舌质淡胖、边有齿痕,舌苔薄黄稍腻,脉沉滑双尺弱无力。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊断：痹证,证属脾虚肾亏,湿阻蕴热。治以健脾补肾、清热化湿。方用：生黄芪30 g,生白术10 g,防风、防己各12 g,泽兰、泽泻各15 g,知母12 g,赤芍30 g,桂枝6 g,伸筋草15 g,鸡血藤30 g,僵蚕30 g,牛膝15 g,野木瓜30 g,淫羊藿30 g,虎杖30 g,厚朴花10 g,蒲公英30 g。每日1剂,水煎服,14剂。

　　2004年7月14日二诊：患者诉进服2周后诸症均减,故又自行续方2周,现晨僵时间明显减少,偶有指间关节疼痛,胃纳稍开,大便已畅,舌淡胖,苔薄脉沉细。期间未用美洛昔康。改方：生黄芪30 g,生白术10 g,防风、防己各12 g,川芎12 g,赤芍30 g,知母12 g,桂枝6 g,泽兰、泽泻各15 g,伸筋草30 g,僵蚕30 g,木瓜15 g,骨碎补15 g,巴戟天20 g,鸡血藤30 g,乌梢蛇30 g,狗脊15 g。14剂。

　　2004年12月22日随访,服方6个月,期间据病情变化依上方加减微调,其时患者手指间关节无触痛、无肿胀,晨僵消失,右腕关节按压时略感酸痛,仍守前方加用健脾益肾之品间断服用,巩固疗效。

　　2006年8月9日随访,患者已停药半年余,无临床症状及体征。2006年8月10日查：ESR、CRP、CCP、AKA均无异常。

　　按：RA多由六淫侵袭机体,邪滞筋骨肌肉关节,阻于经络之间,日久化痰生瘀甚或化热蕴毒,煎灼暗耗气血阴津,后期则阴阳俱虚,损及诸脏,发为“尪痹”、“五脏痹”。治疗应根据病邪性质及其盛衰、正气损亏、影响脏腑的不同,即具体病机的不同,施以不同的治则治法。本例患者病程虽短,但平素有乏力、腰酸、食欲不振等脾弱肾亏、正气不足症状。六淫之邪趁虚而入,壅于经络,结于肌肉筋脉关节,旋即生湿酿痰,结瘀化热,发为手腕关节肿胀疼痛,并见胃脘闷痛、略泛酸、纳呆、小便量少色黄、大便呈粒状干结等湿热之象,舌脉可佐。治以健脾补肾、清热化湿为宜。方中黄芪、白术健脾益气化湿,木瓜、蒲公英化湿清热,四药共为君；防风、防己、泽泻、泽兰、牛膝、知母、赤芍、虎杖、厚朴花化湿渗湿泻浊、健脾益肾、清热活血为臣；桂枝、淫羊藿二药温阳益肾为佐；僵蚕、伸筋草、鸡血藤通络舒筋为使。诸清化理宣药中辅以热药升腾氤氲,既可温补已虚之肾,又可蒸化湿邪,更可佐制寒药损脾伤胃,彰显寒热相制、阴阳相生的太极大道。二诊中,病情已变,病机随转,湿渐消而热已退,故方药调整为健脾益肾为主,芳化清宣为辅,于大剂温补中佐泽兰、泽泻、防己、防风、知母、赤芍、木瓜清解渗泻以阴阳互补互制,彰显太极寓化相生的理念,这也是该患者获效的原因所在。

【参考文献】
  [1] 谭维勇,孟令军.试从中医学本质属性思考中医学发展[J].山东中医药大学学报,2006,30(4)：281