慢性胰腺炎的临床药学监护

    慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由各种不同原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能不可逆的损害。临床表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等[1]。西方国家绝大多数CP与长期酗酒有关，而在我国CP主要与胆道系统疾病有关。其常见并发症有胰管结石、胰腺假性囊肿、胆管梗阻征象、糖尿病等[2]。由于CP有诸多并发症可能，故CP患者的药物选择和用药问题以及其停药指征也就至关重要，医院的临床药学监护也就应运而生，以下即对慢性胰腺炎的临床药学监护作一综述，以期为已开展或即将开展此工作的同行提供相应信息。
    1  CP常用治疗方案
    CP的治疗有去除病因，如戒酒，积极治疗胆道疾病，防止急性发作，进低脂、高蛋白食物，避免饱食；主要治疗方式为内科药物治疗、内镜介入治疗和手术治疗。内科药物治疗主要为对症治疗，止痛药尽量先用小剂量非成瘾性镇痛药，对顽固性疼痛进行腹腔神经丛阻滞或内脏神经切除。胰腺外分泌功能不全症状可用足量的胰酶制剂替代，为减少胃酸影响胰酶活性，可用抑酸药抑制胃酸分泌，但应注意其不良反应。合并糖尿病者可给予胰岛素治疗，营养不良者应补充营养、脂溶性维生素及维生素B12、叶酸、铁剂、钙剂及多种微量元素，严重营养不良者应考虑要素饮食或全胃肠外营养[2]。而CT、MRCP、ERCP、EUS等有明确诊断价值的影像学检查也应综合考虑治疗方案，如对萎缩（CT表现为全胰腺体积缩小和胰腺轮廓毛糙不整）和钙化的CP以对症治疗为主，单发假性囊肿（CT表现为单发性囊肿或囊内容物无明显强化）最大径小于5cm者视症状以观察保守对症为主，大于5cm者或多发假性囊肿者以胃肠道吻合引流为主，有胰、胆道狭窄或扩张行减压引流必要时行胃肠道吻合，对肿块表现的行胰腺切除术[3]。
    2  CP常用治疗药物
    2.1  止痛药  可用长效抗胆碱能药物，也可用一般止痛药，但止痛药尽量先用小剂量非成瘾性镇痛药，如阿片受体部分激动药，喷他佐辛，有轻度μ受体拮抗作用，成瘾性小，适用于各种慢性疼痛[5]，当这些镇痛药在使用一段时间其镇痛效果可能下降，这时我们可以选择强力但副作用小的镇痛药如曲马多。曲马多的特点是副作用特别是胃肠道的副作用较小，可作为慢性胰腺炎镇痛的一线用药。在慢性胰腺炎后期患者必须使用阿片类药物镇痛时，我们也应尽量选择缓释剂型来减少服药次数以降低药物成瘾的可能，避免使用短效阿片类药物如杜冷丁[4]。对顽固性疼痛则应进行腹腔神经丛阻滞或内脏神经切除术。
    2.2  胰酶制剂  为多种酶的混合物，主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶等，在中性和弱碱性条件下活性较强，当CP患者出现胰腺外分泌功能不全症状时可用足量的胰酶制剂替代，如达吉(复方消化酶胶囊)等采用常用量口服的方式[5]。慢性胰腺炎患者由于长期消化不良，特别是脂肪泻病人，应给予大量外源性胰酶制剂。胰腺分泌胰酶主要由CCK进行调节，在慢性胰腺炎患者十二指肠中CCK分解蛋白酶减少导致CCK浓度增加，胰酶分泌增多而致疼痛，所以胰酶制剂替代治疗还有一定止痛作用。胰酶替代治疗是纠正胰源性消化不良的主要措施，研究表明，当每次餐后十二指肠内有约3万单位脂肪酶(相当于胰腺最大分泌量10％)时，便可防止脂肪泻发生。对CP患者脂肪泻给予的胰酶补充疗法有如下建议：首先给予大剂量胰酶，按脂肪酶计算，推荐每餐餐时或餐后口服2.5～4万单位，如症状消失则继续治疗。如症状不消失，应在补充大剂量胰酶的基础上，限制脂肪摄入量为每50～70g，若症状消失，继续按此方案治疗。如症状仍不消失，可加用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，通过抑制胃酸分泌而升高十二指肠内的pH值，可提高胰酶的活性，有助控制脂肪泻[6]。
    2.3  抑酸药  为减少胃酸影响胰酶活性，可用抗酸药或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，如采用氢氧化铝口服和雷尼替丁口服[5]。H2受体阻断药通过阻断壁细胞上的H2受体，抑制基础胃酸分泌和夜间胃酸分泌，对胃泌素及M受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用，但是在突然停用H2受体阻断药时，会导致胃酸分泌反跳性增加[7]。
    2.4  胰岛素  对于合并糖尿病的患者应在控制饮食的同时采用胰岛素替代疗法。胰岛素属于多肽类激素，分子较大，一般认为它不易进入靶细胞而只作用于膜受体，通过第二信使而产生生物作用。胰岛素作为一种蛋白质，口服制剂易被消化酶破坏，故需注射给药。但同时应注意胰岛素过量导致低血糖症、胰岛素抵抗等不良反应的发生[8]。其剂量应根据病情、血糖、尿糖由小剂量开始，根据血糖监测结果逐步调整。
    2.5  营养支持  长期慢性胰腺炎多伴有营养不良，除饮食疗法外，应补充营养、脂溶性维生素及维生素B12、叶酸、铁剂、钙剂及多种微量元素，严重营养不良者应考虑要素饮食或有计划的给予肠外和（或）肠内营养支持。
    3  CP临床药物治疗中存在的难点
    3.1  CP并发症  胰腺纤维化是CP的重要生理病理变化，胰腺钙化也可能在CP中出现，当出现胰腺钙化时可口服枸橼酸治疗。  
    3.1.1  脂肪泻的治疗  胰外分泌功能不全，首先注意饮食，给予高碳水化合物低脂饮食，可提高食物中链三酰甘油的百分比，能促进脂溶性维生素的吸收，减少脂肪泻。其次应用胰酶制剂，注意其中胰酶含量与食物中脂质含量的比例，如多酶片、Viokase或Catazym，3 ～6 g/d。此外，维生素A、D、E、K、B12等均应补充。
    3.1.2  糖尿病的治疗  首先控制饮食，限制糖的摄入，适当的体育锻炼。慢性胰腺炎的患者常同时伴有胰高血糖素的缺乏，应用胰岛素时常诱发低血糖，因此提倡口服降糖药物。在慢性胰腺炎时极少出现糖尿病性酮症酸中毒，对绝大多数患者，血糖水平在200～250 mg之间无需治疗。使患者处于轻度的高血糖范围之内要比过量使用胰岛素而引起的低血糖要好得多。
    3.2  疼痛的治疗  治疗慢性胰腺炎最重要的是控制腹痛，通常需要给予麻醉剂，而且不应担心成瘾性而拒绝给药。急性发作时需按急性胰腺炎对待住院治疗，禁食，静脉给药等常规给予胰酶制剂。疗效不确定的饮食措施包括少量进低脂肪和蛋白质饮食(以减少胰酶的分泌)，H2受体阻滞剂或制酸剂(以减少由酸刺激的胰泌素释放，增加胰液的分泌)，常见的情况是这些措施并不能缓解疼痛，而需要增加麻醉剂的用量，这常引起药物成瘾的危险，对慢性胰腺炎疼痛的药物治疗常常是不满意的。采用强效的胰酶治疗慢性胰腺炎，给予一定量的胰酶可抑制十二指肠粘膜分泌胆囊缩素，从而减少胰酶的分泌，推荐服脂肪酶的剂量为每餐30000u(如6片胰脂酶)。对应用胰腺提取物在改善慢性疼痛方面的效果似乎是在轻度特发性胰腺炎中比酒精性胰腺炎更明显。由于十二指肠需要大剂量酶，持续释放的制剂不能有效地缓解疼痛，奥曲肽是一种长效生长抑素的类似物，可使胰腺处于“休息”状态，然而并不能明显缓解疼痛。对顽固性剧烈疼痛可施行内脏神经切除术或无水酒精等注射内脏神经周围施行去神经处理以控制疼痛，经皮注射酒精破坏腹腔神经丛可以使60％患者减轻症状，但作用短暂，操作过程有可能引起并发症。慢性胰腺炎的预防：首先做到饮食有节，定时定量，不要暴饮暴食，忌食过度肥腻的食物，尽量戒除烟酒。注意避免不良的精神刺激，防止过度紧张，遇到事情要豁达，对食欲不振或消化不良者可配合药膳调理。
    4  临床药学监护(PC)的概念，对CP实行PC的必要性和意义
    药学监护(Pharmaceutical Care，PC)是指药师利用自己的药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及其家属)提供直接的、负责的与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性、经济性，改善与提高人类生活质量的目的。药师承担药学监护是医院实施医疗防治工作的重要环节，是当代医院药剂科工作模式改革的重点。随着社会发展，从传统的药品供应管理向药学监护转换是医院药学工作的出路。把医院药学的全部活动建立在以患者为中心的基础上，以最大限度地改善患者身心健康为目标，药师要承担起监督、执行、保护患者用药安全、有效的社会责任[9]。