浅析治疗心绞痛药——硝酸盐类药物的合理使用

【摘要】硝酸盐最主要的作用是同时降低前负荷，轻微降低后负荷以及扩张心膜外大冠状动脉。其他如对血小板、前列腺素和心肌细胞的作用还不能确定与减少心肌缺血有关。
【关键词】缺血性疾病  硝酸盐类
        硝酸盐类作为外源性一氧化氮供体用于治疗心绞痛已有125年的历史。其在体内迅速转化成一氧化氮，激活平滑肌细胞和血小板内的鸟苷酸环化酶，生成环磷酸鸟苷(cGMP)，进而扩张血管并抑制血小板聚集。正常生理情况下受到一些刺激(特别是剪应力)后，血管内皮细胞释放内源性舒张血管的一氧化氮。人们推测，即使在内皮细胞受损或功能障碍时，一氧化氮供体也能促进血管舒张，但这一假说尚未得到证实。没有临床资料支持硝酸盐可以有效代替内源性一氧化氮改善内皮功能障碍，而且众多的资料表明，硝酸盐可导致内皮细胞功能障碍。
        1  硝酸盐的适应证
        硝酸盐用于治疗各种心绞痛，包括急性劳力性心绞痛(舌下或口腔喷雾NTG)，稳定型心绞痛(口服、局部或口腔喷雾)，不稳定型心绞痛(静脉注射、局部或口腔喷雾)，急性心肌梗死(静脉)；也可用于治疗充血性心力衰竭(静脉、局部或口腔喷雾)。
        2  治疗充血性心力衰竭
        联合长效硝酸酯类和肼屈嗪是最早选用的用于治疗慢性心力衰竭的血管扩张药物。多项研究表明使用硝酸盐类可短期获得血流动力学益处，包括降低左室充盈压(左心室舒张末压的肺毛细血管楔压)并降低肺动脉压，仅伴轻微血压改变。在心力衰竭的治疗中，需应用比治疗心绞痛更高的剂量(比如口服60～90mg ISDN)。
        3  硝酸盐耐药机理及其临床验证
        3.1药效动力学变化  目前认为血中亚硝酸异山梨醇酯(ISDN)的持续高水平是NT的原因。进一步研究表明NT是因血管内皮细胞形成一氧化氮(NO)过少所致[1]。
        3.2神经内分泌体液学说  Packer认为,应用Nitrate后血管扩张血压下降，压力反射兴奋，激发了神经反射调节，体内儿茶酚胺分泌增多，肾素-血管紧张素活化，血管加压素分泌增多，从而使血管收缩，硝酸酯的扩血管作用被部分抵消，即出现耐药。而Roth等在输注NTG24小时后，对产生或未产生耐药的心衰患者用药前后血浆肾素、肾上腺素、去甲肾上腺素进行测定，结果无任何差异。这些相互矛盾的报道，以及后来人们应用转移酶抑制剂(ACEI)逆转NT的疗效观察表明ACEI并不能改善NT的资料，均说明神经内分泌机理在NT中的作用,是值得怀疑的。