药品调剂差错原因及对策分析

摘要】目的 探讨药品调剂差错常见原因及有效对策。方法 回顾性分析我院药品调剂差错，总结引起药品调剂差错的原因并探讨对策。结果 我院药品调剂差错发生率为0.021%，常见原因包括来自药师、医师、药品、患者等各方面的因素。结论 应针对药品调剂发生的常见原因采取一系列有效的防范措施，减少差错发生，保证患者的用药安全。 
【关键词】药品调剂  差错  对策 
        医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素[1]。笔者回顾性分析我院药品调剂差错，以探讨药品调剂差错发生原因及对策，报告如下。 
        1  资料与方法  
        对我院2008年10月-2010年10月药剂科药品调剂差错登记本进行回顾性分析统计，总结发生药品调剂差错的常见原因，并探讨防止差错发生的措施。 
        2  结果 
        两年间共回顾性分析处方总数100 332份，其中差错21份，差错发生率为0.021%。其中，药量发错发生率居首，共7份，占33.33%，其他原因包括：剂量剂型差错3份，占14.28%；药名相似差错1份，占4.76%；包装相似差错3份，占14.28%；科室习惯用药差错2份，占9.52%；医生处方差错2份，占9.52%；相邻位置差错2份，占9.52%；发错患者1份，占4.76%。 
        3  讨论 
        3.1 药品调剂中常见问题  
        3.1.1 医师处方差错：目前，许多医院已启动电子处方系统，由于手写处方存在的问题已得到控制，但随之出现新的问题，给药品调剂工带来很大困难，甚至危害患者生命。如：①医师开具电子处方时点击选项错误，疏于修改，造成错误电子处方发布，具体包括：药品名称错误，药品数量错误，使用方法错误，临床诊断错误或缺项，处方不完整等。②医师对新型药物掌握不够，造成用药不合理的现象出现。 
        3.1.2 药师调剂差错：①药师工作责任心不强，未进行认真核对，工作时受外界干扰，平时工作中习惯性思维等引起错误的产生。②因药品同名而剂型剂量不同出错：如布地奈德吸入剂与布地奈德喷雾剂等；③因药名发音类似实则不同出错：如雅施达与压氏达；④因包装相似出错：如彼压洛和彼洛平，分别由同一公司生产，其药名、包装、标签及颜色均相似；⑤因药物数量差错：一种为同一张处方中有几种药物，在发药过程中出现漏发；另一种是同一种药品在发药时数量出现差错；⑥药品的用法用量或保管方法差错：如高锰酸钾外用片误认为口服片，有些需要冷藏的药物不要冷冻。⑦发错患者：本应发给某一患者药物而错误发给另一位患者。