急性外伤性颅内血肿非手术治疗40例体会

【摘要】  通过对40例急性外伤性颅内血肿患者非手术适应证的回顾性分析与探讨，认为其非手术治疗适应证应根据意识状态、CT扫描显示的血肿量及其位置、中线结构移位程度、占位效应等指标综合评价。

【关键词】  颅脑损伤；血肿;保守治疗

　　我院自2006年1月～2007年8月共收治40例外伤性颅内血肿患者，现就非手术治疗的经验体会对其适应证进行初步探讨。

　　临床资料

　　1  一般资料  本组40例,男性28例,女性12例；年龄2个月～73岁。致伤原因：道路伤23例,坠落伤10例,打击伤7例。临床表现:入院时GCS  13～15分32例(80%)，9～12分6例（15%）；<8分2例(5%)。头痛38例，恶心呕吐30例，病理反射阳性4例，肢体轻偏瘫1例，颅神经损伤4例。合并颅骨骨折26例。CT扫描示:血肿部位：额叶22例(55%)；其中双侧12例(30%)；颞叶8例(20%)；顶叶6例(15%)；枕叶2例(5%),其中小脑半球2例(5%)。（2）血肿类型:硬膜外血肿28例(70%),硬膜下血肿10例(25%),脑内血肿2例（5%）。（3）血肿量:按Kase分类,小型血肿（<20ml）30例（75%）,中型血肿(20～40ml)8例(20%),大型血肿(>40ml)2例(5%)。占位效应:中线无移位者18例(45%)，中线移位0～5mm  12例(30%),5～10mm  8例(15%),10mm以上2例(10%)。

　　2  治疗  非手术治疗措施:抗炎、止血、脱水、营养神经、激素与对症支持，以及高压氧或应用纳洛酮、尼莫同等药物治疗。

　　3  结果  经非手术治疗后，38例痊愈，临床症状消失，CT复查示血肿均吸收（20～60天,平均29天）。2例病情加重改行手术治疗,1例存活,1例死亡。

　　讨论
   
　　CT应用虽使颅内血肿非手术治疗的成功率提高，但外伤性颅内血肿非手术治疗的临床指标目前尚存分歧,病例筛选标准尚未统一。如果伤后意识清醒或一过性意识障碍后病情稳定好转者可考虑非手术治疗，一旦恶化应视为手术指征。外伤性颅内血肿患者的意识状态不仅能反映脑损害的程度,而且可以预示血肿及病情的趋势。因此意识情况应作为决定是否继续非手术治疗的重要依据。本组38例非手术治疗成功病例,在治疗过程中意识状态均逐渐好转,颅内压增高症状逐渐减轻,而非手术治疗失败的2例都有症状恶化的情况。动态CT扫描能对颅内血肿大小演变作出准确反映,其血肿大小是选择治疗方法的重要依据。过去报道认为大脑半球血肿<30ml,幕下血肿<10ml者,适于非手术治疗。国内资料显示:血肿量<40ml者保守治疗效果好［1］。本组血肿量>40ml者有部分病例转行手术,说明应用CT动态观察血肿变化至关重要。本组非手术治疗失败的2例为颞叶硬膜下和脑内血肿,并伴有较明显的局限性脑挫裂伤。国外文献中，中线结构移位是不是选择手术治疗的依据，看法尚有分歧。国内报道中线结构移位<8mm可行非手术治疗［2］。本组中线移位均<10mm,这与多数文献报道是一致的。但是值得注意的是位于额颞顶部位的颅内血肿中线结构移位较明显,而顶枕部血肿的移位则常常不明显,双侧颅内血肿或一侧血肿而合并对侧脑挫裂伤者中线结构移位亦不明显,因此中线结构移位只能作为指征。Donger等［3］认为基底池是否受压是选择治疗方法的一个指标。Pozzali等［4］特别强调当环池变窄则说明脑干受到影响,当消失提示脑干损害,应及时手术治疗。Galbraith等［5］认为颅内血肿治疗方法的选择除按意识状态外,主要是根据颅内压监护所测得的颅内压（ICP）高低而定。ICP>4kPa应手术治疗,ICP<2.7kPa可非手术治疗,在2.7～4kPa之间可保守治疗,恶化时则转手术治疗。我们认为腰穿测压有某些局限性,高颅压病例易诱发脑疝,不宜作为选择治疗方法的常规手段。本组病例未作颅内压监测。

　　综上所述, 笔者认为急性外伤性颅内血肿非手术颅内血肿的指征问题,应根据病人的神志状态、血肿量、中线结构移位程度、占位效应、颅内多发血肿及位置等情况综合考虑。我们认为非手术治疗的适应证是:(1)意识清醒或意识障碍逐渐减轻者,GCS>8分或虽≤8分经保守治疗病情稳定好转者;（2）血肿量≤40ml(颞部<30ml,后颅窝<10ml);(3)中线结构移位<10mm；（4）侧脑室受压较轻,环池及基底池清晰。另外需要注意的是：（1）治疗过程中除了临床监测外,重要的为动态CT监测。3天、1周、2周后复查CT非常必要,90%以上急性颅内血肿3天内进入脑水肿高峰、血肿增大,迟发性血肿在此时会逐渐出现。（2）硬膜外血肿吸收较困难，可适当放宽手术指征。血肿量超过30ml的急性硬膜外血肿常规做好术前准备，意识障碍如有加重即应手术治疗。（3）颞叶及颅后窝血肿易至脑疝，需密切观察病情变化。

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  　　［1］江基尧,朱诚,罗其中.颅脑损伤学［M］.上海:第一军医大学出版社,2003.25-28.

　　［2］刘窗溪,熊云彪,韩国强.CT扫描动态观察急性外伤性颅内血肿［J］.中华神经外科杂志,2005,21(4):211-212.

　　［3］王忠诚.神经外［M］.第2版.北京:湖北科学技术出版社,1998.330-341.

　　［4］张延平.颅脑损伤的现代治疗［M］.北京:人民军医出版社,2003.103-109.

　　［5］Galbraith S,Teasdale G.Predicting the need for operation in the patient with an occult traumatic intracranial hematoma［J］.J Neurosurg,1981,55(1):75-81.