扩髓交锁髓内钉治疗胫骨干骨折

                 作者：胡永军，岑万春，周俊梅，向阳，李正云

【摘要】  用交锁髓内钉胫骨干骨折的疗效。认为扩髓交锁髓内钉治疗胫骨干骨折是一种方便简单有效的治疗术式，复位方式及固定模式据具体骨折情况而定；适时动力化，能促进骨折愈合。

【关键词】  胫骨骨折；髓内钉；内固定

胫骨骨折临床中较为常见，治疗方法很多。我科从2005年1月～2007年10月采用髓内钉治疗胫骨干骨折57例，临床疗效满意。现报告如下。

    临床资料

    1  一般资料  本组57例，男性35例，女性22例；年龄20～65岁，平均46.9岁。按AO分型：A型25例，B型17例，C型15例。胫骨上1/3骨折11例，中段32例，下1/3  9例，多段骨折5例；横断骨折19例，斜形骨折24例，旋转移位骨折7例，粉碎性骨折7例。开放性骨折11例，按Gustilo分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型2例。合并腓骨骨折17例，内踝骨折2例。

    2  治疗方法  选用硬膜外麻醉，仰卧位，常规使用气压止血带。在胫骨结节上缘，髌韧带正中作纵形小切口3～4cm，向两旁牵开髌韧带，解剖胫骨上段前缘斜面。用开口器与胫骨干成20°角开口，用不同型号的扩髓装置顺次扩髓；在可闭合复位的情况下不予切开，如闭合复位不能达到功能复位要求或不能顺利扩髓，取小切口显露骨折断端予以直视下复位，再行扩髓；尽量不分段扩髓。钉尾应低于胫骨平台至少0.5cm。安装交锁钉瞄准器，先置入骨折远端锁定钉；再置入近端的2枚锁定钉。透视确认后，对严重骨缺损患者术中Ⅰ期取髂骨植骨。

    术后次日即可进行膝、踝关节屈伸活动，1周后可扶拐不负重行走，根据骨折愈合情况术后6～8周扶拐部分负重行走，术后4～6月取出远端锁钉改为动态滑动固定，至骨折完全愈合后拆除所有内固定物。

    3  结果  全组57例切口均Ⅰ期愈合，52例获得随访，随访时间为6～15个月，平均随访时间10月。骨折平均愈合时间7个月，其中5例因未及时回院变换固定模式而出现断端硬化，予以取出一端的锁定钉动力化后骨折愈合。功能评定按Iowa胫骨骨折的疗效评价法，优49例，良3例，差0例。骨折全部愈合，无锁钉及髓内钉松动、断裂，膝、踝关节功能正常。

    讨  论

    1  静态固定转化为动态固定的时限  在临床当中，利用交锁髓内钉具有能有效维持骨长度、轴向稳定、抗扭转力强等特点，对于斜形骨折、粉碎性骨折等有短缩、旋转移位倾向的不稳定骨折进行静力固定，可产生稳定的力学环境，利于骨折愈合。稳定性骨折开始即行动力型固定，其限制了骨折端相对位移的同时可增加骨折处轴向应力，促进骨折愈合。

    本组观察到，部分胫骨骨折在静态固定的情况下，由于坚强的固定使骨折断端应力刺激不够，出现骨痂生长不良、断端硬化。因此，应定时随访并观察骨痂生长情况。大部分病例在术后4～6个月拔除远端的锁钉，将静态固定改为动态固定。嘱患者早期负重，以增加骨折断的压应力刺激骨痂生长，促进骨折愈合。

    2  闭合复位与切开复位  本组认为，胫骨前方的骨嵴及前方内侧面从胫骨结节至内踝位置表浅，可以从皮肤触知骨折断端移位情况及复位结果。如闭合复位不能达到功能复位或者粉碎性骨折，予以小切口显露骨折断端直视下复位，同时清理骨折端间嵌入的软组织可获得更好的对位，清除积血减少感染机会。为此，当闭合复位可达到功能复位要求的应选择闭合穿钉，不必为强求解剖复位而切开软组织，致使骨折端血供损伤，影响骨折愈合，增加并发症的发生机会［2］。

    3  扩髓与非扩髓  目前国内外学者对是否采用扩髓器械仍有争议。本组由于条件限制，所有病例采用国产需扩髓髓内钉系统；虽不能对比扩髓与否的利弊，但扩髓后能置入直径更大的髓内主钉，可尽早下地负重锻炼，在力学角度提供了物质保障。

    总之，胫骨干骨折选用髓内钉系统固定是一种简单、方便、适用的治疗方法，但是，必须注意术中操作过程中的一些细节，术后适时变更固定模式更有利于促进骨折愈合。

【】
  ［1］王蔚，余望生，林征．扩髓带锁髓内钉治疗胫骨粉碎性骨折［J］.临床骨科杂志，2006，9（5）：469.

［2］Keating JF,Blachut PA,O’Brien PJ,et al．Reamed nailing of Gustilo gradeⅢB tibial fractures［J］.J Bone Joint Surg(Br),2000，82(30):11.