髌韧带减张在治疗髌骨下极骨折中的应用分析

                 作者：胡兆洋 张大刚 邓章云 胡波 蒲川成

【摘要】  对21例髌骨下极骨折应用髌韧带减张的临床病例资料进行回顾性分析。随访时间12～18个月。术后第6个月的X线片示骨折线消失，关节面平整。Lysholm膝关节功能评分术后较术前有明显提高。

【关键词】  髌骨骨折 髌韧带

我科自2003年3月～2006年5月采用髌韧带减张保留髌骨下极治疗髌骨下极骨折21例,取得较好的临床效果,现报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料  本组21例中,男性13例,女性8例；年龄26～75岁，平均42岁。21例均为髌骨下极骨折,其中粉碎性骨折17例,单纯下极骨折4例；新鲜骨折18例, 陈旧性骨折3例，均为闭合性骨折。

　　2  治疗

　　2.1  手术方式  所有患者均采用膝前下段正中纵形切口,上至髌骨上极下方2cm,下至胫骨结节下2cm,显露骨折端,在骨折近端离骨折端约1.5cm处钻1横孔,并保持前后居中水平位，然后于胫骨结节下方1cm处再钻1横孔。用直径1.25mm的钢丝“8”字形于髌前盘绕并穿行于上述两骨孔中,此时屈膝90°,调节钢丝的张力,使髌韧带在无张力的情况下于胫骨结节处将钢丝两端拧结固定。将骨折复位,使关节面平整,陈旧性骨折应使骨折面新鲜化，用粗丝线使骨折块缝合固定在骨折近端，修复撕裂的股四头肌腱膜和髌支持带。

　　2.2  术后处理  术后患肢行绞链式支具外固定，患膝冰敷24小时,术后2～3天开始循序渐进地、被动和主动相结合的膝关节非屈伸活动的功能锻炼；3周内伸直位支具外固定,负重扶拐行走,股四头肌等长收缩，直腿支具保护抬腿训练；第4周开始进行关节弯曲活动达屈膝90°；6周后拆除支具，负重活动训练及达屈膝120°以上；术后12周取出钢丝。

　　3  结果  本组随访12～18个月,平均16个月。手术前后膝关节功能评估采用Lysholm评分：Lysholm膝关节功能评分术前(73.8±4.3)分，术后(89.0±6.0)分；膝关节活动范围术前(80.5±12.5）°，术后(125.0±9.2）°。临床症状也得到了有效的改善。术后第6个月X线片示骨折线消失，关节面平整。

　　讨论

　　1  手术适应证  采用张力带钢丝不能得到坚强固定的髌骨下极粉碎性骨折、远端骨折块小于纵轴1/4的下极横行骨折。

　　2  保留髌骨下极的意义  髌骨下极骨折、尤其粉碎性骨折,因内固定困难,临床多以手术切除为主,这样不仅可能造成髌骨关节面完整性的破坏,还可能造成髌股关节面的损伤。同时,近骨折端与髌韧带直接缝合,会造成髌骨永久性下移,易引发髌股关节发生创伤性关节炎［1］。切除髌骨下极后,股四头肌作用的弯曲力臂减小,髌股关节面压强进一步增大,反复磨损导致髌股关节退行性改变［2］。不少学者尝试了各种治疗方法，取得了一定的临床效果［3-5］,本法力求保留髌骨完整,符合生物力学要求,钢丝承受拉力,股四头肌腱下传之力经髌骨至钢丝,下传至胫骨结节,从而减少髌骨下极髌腱的张力,防止了髌骨下极骨折的分离移位。

　　3  优点  该手术方法克服了股四头肌收缩力,保证了骨折断端不易分离,不仅有利于解剖复位和骨折断端的稳定,而且有利于软组织的修复和膝关节的早期功能锻炼。

　　4  存在的不足和应该注意的问题  骨折近端钻孔应保持水平并前后居中。远期X线随访发现内固定钢丝均有扩孔现象,钻骨孔时应与骨折面间保持有1.5cm的间距,以防由于钢丝对骨质的切割引发再骨折。选用直径1.25mm的钢丝,增大钢丝与骨质的接触面,减低对骨质的切割损害。髌骨下极陈旧性骨折伴股四头肌严重挛缩者以及骨质疏松的老年患者,可能会因钢丝张力太大和骨强度不足造成骨质撕裂, 应慎用。但我们也应该认识到钢丝的强度仍不能完全适应过早的负重活动,一但钢丝断裂,骨折端尚未骨性连接,将使骨折再移位。

【】
  　　［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2001.1028-1030.

　　［2］Ficat RP,Hungerford S.Disorders of the Patello?femoral joint［M］.Baltimor:Willams and Wikins,1997.37-38,44-46,171.

　　［3］周强,周瑛,曹吉烈,等.髌骨下极骨折改良克氏针张力带手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志,2004,19(3):196-197.

　　［4］马战备,吴希瑞,贾志刚,等.髌骨鹰嘴化结合张力带钢丝治疗髌骨下极骨折［J］.中华创伤骨科杂志,2006,8(3):291-292.

　　［5］胡仲云,宋小强.髌骨部分切除伸膝装置重建术治疗髌骨上、下极粉碎性骨折［J］.创伤外科杂志,2004,6(2):140.