髋动力带锁钢板治疗股骨转子间粉碎性骨折27例

                    作者：李春青，王 强，洪云峰，杨荣华，解永林

【摘要】  采用髋动力带锁钢板股骨转子间粉碎性骨折27例，分析手术效果，评价髋动力带锁钢板。髋动力带锁钢板系统符合转子间骨折的生物固定要求，手术适应证广泛，操作简便，并发症少。

【关键词】  股骨骨折;内固定

股骨转子间骨折的发病率上升明显[1]。2006年8月～2009年3月，笔者使用髋动力带锁钢板治疗股骨转子间粉碎性骨折27例，效果良好，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组27例，男性19例，女性8例;年龄28～68岁，平均47岁。致伤原因：道路伤14例,摔伤10例，高坠伤3例。骨折类型：Evans Ⅱ型10例,Ⅲ性15例,Ⅳ型2例。

　　2 手术操作 采用连续硬膜外麻醉，患侧臀部垫高，取大转子外侧切口，显露大转子、股骨颈基底、股骨干上段、直视下断端复位，崩裂的小转子及转子上骨折块，不要求强行复位。大转子下方1cm钻入2.0克氏针1枚直至髋臼作暂时固定，从大转子前方紧铁股骨颈向股骨头钻入1枚克氏针以确定前倾角。选择合适的髋动力带锁钢板，并确定钢板紧贴骨面，固定器临时固定于股骨干，从钢板的前锁定孔拧入导向套管，导管内插入1枚克氏针，进针点位于转子下2cm，并确保导针与颈前方插入的克氏针相平行。透视下测量进针深度，然后沿导针扩孔，攻丝后拧入锁定钉(老龄患者无须攻丝)，再于钢板移行 孔内置入1枚皮质骨螺钉，使钢板与转子部皮质骨相贴。同法置入其余2～3枚拉力锁定螺钉，术中根据骨折情况分别进行拉力钉加压。远端用普通4.5mm皮质骨螺钉固定钢板。术毕，彻底冲洗切口，放置引流管逐层关闭切口。

　　3 术后处理 术后常规应用抗生素3天预防感染。对稳定型(Evans Ⅰ型及Ⅱ型)及无严重骨质疏松者，术后1周开始进行床上肌力训练，2周床边坐、站及借助工具行走练习。对于骨折复杂(Evans Ⅲ型及Ⅳ型)及所有骨质疏松严重的患者，给予维生素D和降钙素联合治疗,延迟负重活动。

　　4 结果 手术时间50～90分钟，平均60分钟，术中出血100～400ml，平均200ml。本组患者全部获得随访，时间6～20个月，平均16个月。临床疗效按Sanders髋关节创伤股骨粗隆间骨折的评定标准，总分60分，本组优秀(55～60)21例，良好(45～54)4例，差(35～44)2例。

　　讨 论

　　髋动力带锁钢板的远端部分与动力髋螺钉(DHS)的远端结构相同，主要差异在近端部分，技术上采用近端锁定，远端非锁定结构。该系统3～4枚拉力钉紧贴股骨颈髓内骨面，扩大了固定截面，并与钢板构成整体锁定连接。同时拉力锁定钉置入股骨头颈部，通过其两端螺纹的螺距差分别进行3～4个方向的加压，以保证断面的有效接触和加压效果。

　　髋动力带锁钢板系统中拉力锁定钉置入后其几何形状呈立体三角形结构，与股骨颈Ward“△”的应力分布原理相符，4钉的水平夹角与纵向夹角使其能有效的分散应力，控制转子部的压力和张力的分布，防止头颈旋转移位，不易发生松动和退钉，防止髋内翻的发生。尤其适用于骨质疏松或老年患者[2]。DHS的拉力主钉直径太大，术中常常导致进针的医源性骨折，往往因钻孔“空洞”而丧失内固定强度，尤其是对于Evans Ⅲ、Ⅳ型骨折合并冠状面骨折及骨质疏松的患者。大直径钻孔对于股骨头部的损伤较大，一旦置钉有误，更换位置和角度时，单轴向加压不能确保断面的有效接触，术中常见断端侧方和短缩移位，且无法控制头颈部的旋转。Gamma 钉及PFN内固定系统,远端锁钉的使用，避免了严重粉碎骨折可能引起的骨断端短缩和旋转移位的发生[3]。对于转子部粉碎骨折的患者，置钉可加重局部创伤，固定失稳，骨折复位欠佳，导致髋内翻。有时会出现加压螺钉退钉和股骨颈切割情况，螺钉之间的骨质容易退化，增加了股骨头坏死的可能。

　　髋动力带锁钢板系统能最大 限度地使骨折 端解剖复位，为固定创造良好前提,具有稳定的力学性能，更适用于骨质疏松或者老年患者。骨质疏松患者不扩孔直接锁定拉力钉，与AO的股骨转子间骨折的螺旋刀片系统相比，即提高了稳定性，又很好地防止旋转及钉周空洞形成。治疗股骨转子间骨折的AO螺旋刀片系统主钉近端17mm，要求患者股骨转子部位股骨内径不低于20mm，对于股骨近端过细及Evans Ⅲ型及Ⅳ型的患者不易使用，髋动力带锁钢板系统由于近端3～4枚拉力钉加压固定，增加了手术的随意性及可操作性。多根拉力钉进行头颈固定，钻头及钉的直径小，不易造成转子下的医源性骨折。而且一旦进钉有误，经调整后不至于因头颈部松质骨破坏而影响固定效果。同时3～4枚拉力钉紧贴股骨颈髓内骨面，扩大了固定截面，能有效的控制断端过度侧方移位与嵌插，保证断面的有效接触和加压效果，3～4枚拉力钉加压固定，每颗钉无需太长，不要求“尖顶距”以10mm为宜，只要跨过股骨矩即可。

　　髋动力带锁钢板系统的放置是先置入钢板，后置入拉力锁定钉。可以减小纵向切口的长度，减少了手术带来的创伤。股骨颈内置入的3～4枚螺钉，直径较小，分布在颈的不同部位，对股骨颈的影响较小，随访病历中尚未出现股骨头坏死情况。拉力锁定钉可借助导向套管和颈前克氏针自动确定颈干角和前倾角，手术简单、易操作。通过临床应用，笔者认为髋动力带锁钢板系统在生物力学上更符合转子间骨折的生物固定要求，手术适应证广泛，操作简便，并发症少，具有良好的临床应用前景。

【】
  　[1]Ly TV，Swiontkowski MF.Treatment of femoral neck fractures in young adults[J].J Bone Surg(Am),2008,90(10):2254-2266.

　　[2]熊鹰，王大兴，柳百练，等.解剖型髋动力带锁钢板的研制及临床应用[J].矫形外科杂志，2008，16(6)：420-422.

　　[3]Brunner A,J?ckel JA,Babst R.The PFNA proximal femur nail in treatment of unstable proximal femur fractures-3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint[J].J Orthop Trauma,2008,22(10):731-736.