手术治疗三踝骨折32例临床疗效分析
【摘要】 对32例三踝骨折采用切开复位内固定、术后石膏托固定4～6周。随访4～34个月,骨折全部愈合。认为三踝骨折切开复位内固定可以获得满意的疗效。
【关键词】 踝关节;骨折;内固定
三踝骨折(Cotton骨折)是一种严重的踝关节骨折，能否恢复踝关节解剖结构直接关系到踝关节功能的恢复。我科2002年1月～2008年12月收治32例三踝骨折采用切开复位内固定疗效满意，报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组男性21例，女性11例;年龄18～66岁，平均42.5岁。致伤原因:摔伤26例,道路伤6例。按Lauge?Hansen分类法[1]旋后?外旋型(SER)9例，旋前?外旋型(PER)21例，旋前?外展型(PD)2例。开放性损伤3例，闭合性损伤29例。均为新鲜骨折,所有病例均在12小时内手术。
2 方法 本组病例受伤距手术时间3小时～14天，手术入路取外踝后侧弧形切口和内踝标准切口，采取先外踝以1/3管型钢板或外踝解剖钢板固定，内踝、后踝以松质骨螺钉固定，如果骨折块太小或粉碎不能用螺钉固定时，可用克氏针加张力带钢丝固定。常规探查下胫腓联合，清除嵌压在内的软组织，检查下胫腓联合的稳定性，如存在不稳，应保持踝关节背伸内翻位，用2枚直径为4.5mm的皮质骨螺钉保持平行固定3层骨皮质。骨折复位固定完成后，行踝部正侧位及踝榫(Mortise)位X线检查。满意复位的标准为：(1)踝关节的正常关系恢复;(2)踝的负重排列与下肢纵轴成直角;(3)关节面的外形轮廓光滑[2]。术后采用石膏托位固定4～6周，去除石膏托后部分负重，进行功能锻炼，待骨折愈合后再完全负重。
3 结果 本组32例均获得随访，随访时间4～34个月，平均11.5个月。骨折愈合时间为10～18周。随访时疗效评定根据Baird?Jackson评分系统[3]进行评定，包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节的活动范围、踝关节X线测量等评价指标。本组病例优13例,良10例,可7例,差2例;优良率为72%。本组病例术后未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症，其中发生1例三皮质骨固定螺钉断裂。
讨 论
三踝骨折时不仅造成骨性结构的紊乱，同时造成韧带和软组织的损伤，因此三踝骨折的关键在于恢复踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置以及负重关节面的平整光滑。同时也要注意韧带的修复和下胫腓联合的稳定重建。关于踝关节骨折手术复位固定顺序，傅林文等[3]认为三踝骨折复位固定的顺序应为外?内?后踝;而Grenshaw[4]则强调后?外?内踝顺序;我们采用林傅文的固定顺序。外踝的复位固定要注意避免短缩及恢复腓骨干轴线与外踝轴线10°的夹角,夹角太小，距骨的活动受到限制甚至距骨内移，影响内踝的复位;夹角太大，距骨在踝穴活动度增大，产生踝关节不稳定，导致创伤性关节炎的发生。内踝复位固定应注意清除内踝骨折间隙嵌入的软组织,必要时可部分切开前侧关节囊，直视下观察前内侧关节面的复位情况，保持关节面的光滑，并恢复胫骨角,拉力螺钉固定，注意防止旋转和螺钉太紧，以免胫骨角改变或踝穴内上角受挤压而突起,确保螺钉不通过关节面。后踝骨折片小于胫骨关节面25%，在外踝复位后，大多能自行复位无须固定,后踝骨折片占胫骨关节面25%时，外踝复位后，后踝残余移位<2mm，无须固定;若移位>2mm，则需固定;后踝骨折片大于胫骨关节面25%时，均需固定，复位后以1～2枚拉力螺钉由后外向前内方向固定，避免骨折块碎裂和旋转。三角韧带不完全断裂的修复依靠术后石膏托固定完成;三角韧带完全断裂，若三踝复位固定后不存在距骨脱位或半脱位，不需手术修补，应力位石膏固定可得到较满意的修复;若三踝复位固定后仍存在距骨脱位或半脱位，条件允许应行一期韧带折叠缝合修补，术后石膏托固定于应力位4～6周。当下胫腓联合发生损伤时，应先恢复远端胫腓骨间的解剖关系，保持踝关节背伸内翻位，用2枚直径为4.5mm的下胫腓骨螺钉保持平行固定3层骨皮质。
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[1]Lauge?Hansen N.Fractures of the ankle： combined experimental surgical and experimental roentgnologic investigations[J].Arch Surg,1950,60(5):957-985.
[2]Baird RA,Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament:treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69(2):1346-1352.
[3]傅林文，黎伟凡，朱杰诚，等.三踝骨折的治疗[J].矫形外科杂志，2000，7(1)：35-37.
[4]Grenshaw AH.Campell's operative orthopaedics[J].Louis，1992，785(2)：895.
