胆管损伤的吻合方式探讨

【摘要】  目的 探讨和对比胆管损伤吻合各种方式的优势。方法 2005年4月，我们成功地对1例术中胆管损伤，完全断裂患者行一期吻合，方式为断端吻合，并于吻合口直接置入全径T型引流管。结果 术后患者恢复良好，经3年观察，未发生胆管狭窄梗阻、感染、结石形成等并发症。结论 胆管吻合术后经吻合口置入T型引流管的方式是可行的。

【关键词】  胆管损伤；胆管吻合；T型引流管

胆管损伤临床上较多见，除外伤外，医源性损伤多见，每年均有报道。而胆管吻合后有很多并发症。常见的有：胆汁瘘、胆管狭窄梗阻、胆管感染及胆石形成等。2005年4月，我院对1例胆囊切除术中，胆管损伤断裂患者行一期吻合术，获得良好效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  患者男，47岁，平素身体健康，因慢性结石性胆囊炎，行胆囊切除，麻醉方式为全麻。在切除胆囊后，检查发现胆囊管处有一分叉管状，并发现断裂胆管有胆汁溢出，在该处远端又发现一断裂管道，直径0.5 cm，内未见结石，断裂管道断端边缘整齐，其后方为门静脉，未见完整的胆总管，断裂管道两端口径相同，边缘一致，考虑有胆总管的损伤断裂，系完全断裂。遂用3号胆管探子探查，从近端断裂口进入，可达左右肝管，从远端断裂口进入，可达十二指肠，术中行彩超检查，证实胆管探进入十二指肠及左右肝管，向内置导尿管并注入生理盐水，近端有胆汁吸出，远端经彩超证实液体流入十二指肠，最终确定胆总管中段完全断裂。由于是术中发现，提出胆总管两端，对合无张力，故行一期胆总管吻合术。

    1.2  方法  将胆总管两端提起，用0-5无损伤缝合线分别于胆管前后壁、左侧壁端端吻合3针，而后于两针之间各加缝一针，无张力，于胆总管右侧壁，吻合口原位置入14号全径T型管一枚，略大于肝总管直径，长短臂分别为2.5 cm、2.0 cm，短臂对远端胆总管，将胆总管裂全支撑起来，吻合口涂纤维蛋白胶，T型管出处胆总管裂不进行缝合，使其保持有一小缺损面，经T型管内注射生理盐水冲洗，无胆汁渗漏，特别是T型管出口处，T型管内有胆汁样液体流出，将T型管经右上腹壁与吻合口管近部位牵出固定，关腹。

    2  结果

    患者经20天住院观察和，无发热，胆汁引流通畅，每日引流胆汁量约400~600 ml，胆汁呈橙黄色，无结石和絮状物。术后2周试闭T型管，无腹痛和发热，切口一期愈合，T管造影，见全段胆管通畅，嘱患者带T管回家休养。6个月后来院复查，患者体重增加，6个月内未出现腹痛，发热和黄疸。再次行胆管造影，胆管通畅，上段无扩张，拔除T型管，拔管过程顺利。术后每6个月复查一次，做彩超，胆管通畅无扩张，吻合口无狭窄，未见结石，身体状况良好。患者因原因，未做术后胆管造影，胆管CT和MRCP。

    3  讨论

    胆管损伤于临床中常见，而且医源性胆管损伤也不占少数。近几年随着各地腹腔镜胆囊切除术的开展，胆管损伤有增多趋势，而胆管损伤后吻合手术难度大和并发症较多，且较为复杂，有的反复多次手术，再次手术甚至四次手术者屡有报道。笔者曾见过1例胆管损伤患者，先后四次手术，效果不理想，狭窄、感染、结石已成为其就诊的主要因素。胆管吻合术后的主要并发症就是胆瘘、感染、狭窄、结石形成，这也是胆管吻合术愈合成功的标志因素。如何解决这四个问题，我们认为，损伤胆管的修整，吻合的技术，T型管的使用是成功与否的三大关键因素。胆管损伤性狭窄的基本病理特征为：（1）损伤部位胆管壁的纤维化，其程度和狭窄的距离视损伤的性质而定；（2）胆管损伤处的近侧残端向肝门部收缩，胆管残端的长度是决定以后胆管修复手术的难易和效果好坏的重要因素；（3）近端胆管扩张，但当有长期胆管感染时，胆管扩张也可能不明显［1］。

    损伤胆管断端的修整：胆管损伤的发现，有术中发现、术后短期（72 h内）发现，吻合后狭窄或感染等三方面的形式。术中发现胆管损伤：（1）侧壁损伤，与胆总管切开取石置T型管引流方式相同；（2）完全断裂，如果断端为锐器伤，边缘整齐，可直接吻合，并从吻合口置T型管引流［2］，如果是钝器伤或撕裂伤，断端不整，可稍加修整后直接吻合，并从吻合置T型管引流。切记一般胆总管断裂端剥离长度不宜超过1.5 cm，否则易引起管壁缺血等。近期有资料证明，胆总管狭窄不仅是由于感染后纤维化所致，而更多的是胆总管壁缺血的结果。术后72 h发现胆管损伤，如为侧壁损伤，可直接修复或置T型管；如为完全断裂，由于72 h损伤胆管的水肿、感染等因素，吻合后多发生胆瘘，再次断裂，吻合口愈合困难，狭窄及并发症。宜行远端胆管闭锁，近端行胆肠吻合。3个月甚至更长的时间后再行二期胆管吻合。吻合时，应修整两断端胆管，但不宜过长，以免吻合口张力过大或分离胆管过多，血运障碍，这样均影响吻合口的愈合和促进瘢痕狭窄的形成。同时术前必须应用有效的抗生素控制感染，必须行胆管彩超、CT、胆管造影、MRCP等检查，了解胆管狭窄程度和胆管长度及与周围组织的关系。

    3.1  胆管吻合的技术  由于胆管损伤吻合后纤维组织的增生，形成瘢痕，失去弹力，极易引起术后胆管狭窄，故吻合技术成为一种关键。（1）吻合前修整断端胆管，去除失活或部分失活组织，包括纤维瘢痕组织，但不宜过多，以免产生吻合口张力过大，吻合困难，术后纤维组织过度增生；（2）尽量在分离胆管时保证胆管良好的血运。胆管血运供给多为附着于胆管壁的轴形小滋养血管；（3）用0-5无损伤线吻合，端端吻合为宜，这样可减少胆管吻合张力，缝合针数不宜过多，一般为4~6针，全层吻合即可，过多易发生狭窄；（4）在置T型管处胆管无需缝合，如果胆管较细<0.5 cm，置T型管比较困难，可于置T型管处切一小口，约0.2 cm；（5）吻合后，可在吻合口处涂纤维蛋白胶，以防术后胆汁瘘。

    3.2  T型管的使用  T型管已不仅起到一个引流胆汁的作用，同时又起到一个支架的作用，而这个支架的作用，又能防止胆管吻合后纤维瘢痕增生狭窄。我们对T型管的要求是：（1）T型管全径置入。T型管直径（外径）要等于或略大于胆总管直径；（2）从吻合口置入T型管。这两者的目的就是在充分引流胆汁的同时，把胆管支撑起来，而原口置T型管处侧壁不缝合，是使胆管有一缺损空间，在纤维组织生长过程中，由于T型管支架作用而不致引起狭窄。过去我们一直强调在胆管吻合口上或下方另切口置T型管，且多为半径管，这样可防止术后胆管狭窄，但笔者认为，这样很难起到一个支撑作用。置入的T型管必须在6个月~1年后拔除，这样一是吻合口生长愈合已完成，二是6个月后吻合口纤维组织已软化，不致引起狭窄。

【】
  1 吴孟超.腹部外，第11版.上海：上海科学技术文献出版社，1993，446.

2 陈孝平.外科学（七年制），第11版.北京:人民卫生出版社，2002，694.