PPH术后并发症的研究进展

【关键词】  PPH术后并发症 研究进展

Longo1997年提出吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）概念。2000年6月，姚礼庆教授完成国内首例PPH手术。基于痔的概念：当黏膜下层的血管因调节障碍发生淤血或肛垫的支撑组织Parks韧带和Treitzs肌发生断裂时，肛垫下移，肛垫即为痔。PPH是通过环形切除齿状线上方直肠黏膜，使肛垫上移，阻断痔血供，控制出血症状及使残留部分痔术后萎缩，以达到治愈痔的目的。

    1  PPH术后常见并发症

    Ravo等[1]报道了意大利12个直肠病中心PPH术后常见并发症约为15%(164/1 107)，剧痛5%、出血4.2%、血栓形成2.3%、尿潴留1.5%、吻合口裂开0.5%、肛裂0.2%。国内五家对251例Ⅲ～Ⅳ度痔研究显示[2]：尿潴留36.2%，肛门痛41.04%，便血15.15%，下肢不适4.37%，排便困难2.61%。Molloy等[3]报道1例盆腔感染，术中未发现吻合口漏存在，可能是原直肠存在炎症或感染，直肠黏膜由于吻合钉紧密封闭后感染向盆腔扩散所致。武汉大学中南医院肛肠外科钱群[4]报道PPH术中出现严重迷走神经反射，常见的临床表现为术中收紧荷包、牵拉黏膜、收紧吻合器及击发时下腹部痉挛性疼痛、烦躁、恶心、呕吐。国内傅传刚[5]报道，2000年7月至2001年底，全国已行PPH术约1800例，有少数患者发生一些比较严重的并发症：术后吻合口大出血；手术失败；肛旁感染。从以上可看出PPH术在应用过程中仍存在较多的并发症，如便血、肛门痛、尿潴留、肛门不适、排便困难、出血、血栓形成、吻合口开裂、肛裂、下肢不适、排便困难、术后吻合口大出血、肛旁感染、盆腔感染。

    2  PPH术后与传统方法术后近期并发症的比较   

    Racalbuto等[6]报道，PPH与Milligan?Morgan（MMH）手术各50例比较显示：PPH疼痛较轻(止痛药均数2.60 vs 15.9片)和更快的恢复正常活动(8.04 vs16.9 d)。Mehigan等[9]报道采用PPH治疗的，术后症状控制满意者占85%，而MMH痔切除术占75%。自PPH手术开展至今，国内4宗病例[7]数较多的PPH与MMH术的对照研究中，在对比手术时间、疼痛指数、注射止痛频率、住院时间、恢复工作时间及术后并发症发生率方面，显示PPH优于MMH组。Schmidt等[8]报道PPH术与传统手术治疗的同类患者各80例进行比较，PPH并发症发生率为4%，而传统手术则为11%。Cheethamb[9]报道PPH术后里急后重发生率有31%，他认为是吻合环刺激括约肌痉挛引起。HO等[10]将119例脱垂痔随机分为传统的开放式电切电凝(diathermy,DT)组62例，PPH组57例，术前行失禁评分、肛门直肠测压、直肠腔内超声。术后3个月复查，再次评估疼痛指数、止痛药需求、生活质量、治疗费用等。结果显示：DT痔切除手术时间较吻合器短，两组住院时间相同。DT在术后2周内排便时疼痛指数高于PPH组，止痛药物的需求量在6周内多于PPH组。即近期疗效PPH组有优势，而对远期效果和远期并发症未能作评估。

    3  PPH术后与传统痔切除术后远期并发症的比较   

    Pavlidis等[11]将80例患者随机分为两组，术后随访超过2年，PPH组95%的患者对术后症状控制满意，而MMH痔切除术治疗组满意率为89%。Ebert等[12]对214例MMH术后患者进行了54个月的随访，68%的患者无明显的症状。在一些对PPH术后比较乐观的报道之后 [13,14] ，近年来出现了并不乐观的报道[15]，38%的患者PPH术后出现直肠阴道瘘，致命的盆腔感染而且在19个月未得到明显改善[16～18] 。Pescatori和Aigner[19]对PPH应用10年来的回顾性调查表明，直肠狭窄与盆腔严重感染需要转流造口的发生几率比传统痔切除术更常见。然而，传统痔切除术所引起的严重并发症并不需要转流造口[20]。因为出现慢性肛门痛、出血和痔脱垂等术后并发症[21]，PPH术后一年的再手术几率据报道可达11%，且对Ⅳ度痔的治疗上有更高的复发率。直肠痛通常为难治的钝痛，并且伴有尿急感，可能是因为吻合口周围纤维化影响到直肠壶腹的植物神经末梢[21]，最近，Jayaraman和Colquhoun[22]在荟萃性分析中肯定PPH术后会带来较高的再手术率（OR=2.3）与传统痔切除术比，其唯一优点为减少疼痛；因此，传统痔切除术仍然为治疗痔的选择方式。在大样本的回顾性调查中 [18] ，PPH术后所引起的威胁生命的严重并发症的发生率可高达1/1200。通常，由PPH引起的脓毒血症是很少见的，然而，一些学者报道有[23]诸如脓肿、瘘管和腹膜后脓毒血症的并发症。通过腔内超声证实[19]PPH术对肛门括约肌的损害与传统痔切除相似。研究表明[19]PPH术后有23%的患者出现尿急和排便次数增多，也有5%的患者出现排便困难和大便不净感。Cheetham[9]也有类似报道。2004年Nisar等[24]在一次荟萃性分析中强调PPH存在潜在的毁损性的并发症，并认为传统痔切除术是痔治疗的金标准。

    4  PPH术存在的问题及展望

    分析PPH术治疗现状，需要重视下列问题：(1)PPH适应证[25]窄。用于严重的环状脱垂内痔，同时要排除结直肠其它疾病。中华医学会肛肠外会肛肠外科学组有关PPH治疗痔病的暂行规范规定：[26]PPH的适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。(2)严重并发症的防治。吻合器痔固定术操作简单，易于掌握，但在应用过程中仍存在较多的并发症，如出血、疼痛、尿潴留、感染、直肠阴道漏等。此外，严重的大出血致失血性休克等也有报道。严重并发症尽管为个别现象，但应引起足够的重视。（3）医疗费用高。国外的研究表明，由于PPH术后痔和痔症状的复发，其再手术率较传统术式高，从而增加了医疗费用，且PPH术式本身医疗费用较传统术式高。（4）PPH术远期疗效有待证实。Longo认为[27]，PPH的优点在于：没有破坏肛门的正常结构，患者痛苦较轻，手术做完后创口恢复只要3～4 d。而Greco和Hzboubi[19] 近期研究表明由于慢性炎症和纤维化肛垫已失去了作用，即使通过PPH将肛垫上移也丧失了其肛垫作用和肛门控便能力。总之，对PPH术后并发症的近远期研究表明，不适当的应用PPH将会导致严重的术后并发症及较高复发率；PPH术式的理论依据还需通过长期的临床观察来验证；因此，PPH术式的优势还有待长期随访和大样本多中心的随机对照研究去评判。

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