盆底失弛缓综合征的诊治进展

【关键词】  盆底失弛缓综合征 诊治进展

盆底失弛缓综合征（unrelaxed pelvic floor syndrome,UPS）是最为常见的一种出口梗阻型便秘。表现为患者静息时盆底肌呈持续收缩状态，排便时盆底肌不仅不放松，反而收缩；肛直肠角不增大，反而缩小，因而导致排便困难。盆底失弛缓综合征的概念出现仅仅几年时间，Wasserman于1964年首先命名为“耻骨直肠肌综合征”, 认为其病理改变主要是耻骨直肠肌的痉挛性肥大[1]，1985年Kuijpers又命名为“盆底痉挛综合征”，认为是一种正常肌肉的功能失调性疾病[2]，1995年李实忠认为上述两征是同一疾病的不同阶段,是盆底横纹肌整体反射性功能异常,建议命名为“盆底失弛缓综合征”[3]。目前有关盆底失弛缓综合征的病因及病理生不清，症状顽固，困难，下面就盆底失弛缓综合征的病因、诊断及治疗进展作一综述。

    1  流行病学

    我国对北京地区18～70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。南京市中对1021例慢性特发性便秘分析, 盆底失弛缓综合征约占出口梗阻性便秘的55%,其中单纯盆底失弛缓综合征占34.3%,合并其他出口梗阻性便秘者占20.7%[4]。流行病学研究表明便秘在北美成年人群中便秘发病率的范围在1.9%～27.2%之间，大约630万人患有便秘，其中女性患者较多见，男女发病比为1∶2.2，且发病率随着年龄的增加而增加[5]。在美国，每年有超过250万患者因便秘求诊，而且便秘持续时间长、治疗困难、花费大，每年用于非处方泻药的费用高达3.5～4亿美元，研究表明大约50％的患者为盆底功能紊乱所引起[2]。

    2  病  因

    排便是一系列复杂的生理过程,包括肛门直肠和盆底的正常运动、神经和体液对结直肠平滑肌及盆底横纹肌运动功能的调节,一次合理的排便应该有内、外括约肌、盆底肌的同步弛缓，排便压的有效升高及排便通道的畅通无阻。影响盆底的力学状态改变的因素如外伤、过多体力活动、性别、年龄过大以及精神心理因素与排便障碍的发生、密切相关。

    大量的研究资料表明[6～8]，引起盆底肌痉挛或反常收缩的原因有：①炎症刺激。耻骨直肠肌周围感染引起的炎症刺激导致水肿、纤维化，甚至形成瘢痕，使耻骨直肠肌失去正常舒张功能。亦可引起耻骨直肠肌和肛门外括约肌痉挛，排便时不能有效松弛，反而收缩，表现为肌肉间的不协调运动。②精神上的痛苦和焦虑。长期处于精神紧张状态、精神萎靡、忧郁或烦躁不安。③盆底肌持续性或超负荷收缩。可造成阴部神经受到牵拉、刺激和水肿。④滥用缓泻药物或灌肠。使直肠反射敏感性减弱，便意阈值提高，耻骨直肠肌和肛管内外括约肌长期处于收缩甚至痉挛状态。

    3  诊断方法

    近些年发展起来的排粪造影技术使人们对盆底运动过程中的形态学改变的观察成为可能，肛管直肠测压研究也由早期的生理记录仪发展为机分析系统，可以帮助判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常，对盆底运动状态下的功能进行定性、定量观察，从而在肛肠疾病的诊断和研究中得到广泛应用。尤其肛肠动力检测、排粪造影检查、盆底肌电图检查、肠道传输试验结合应用时，能提供关于结直肠、盆底、内外括约肌生理的许多重要的基本信息，从而使盆底失弛缓综合征的研究、诊断、治疗水平有了提高。

    Wexner 于1992年提出以下3项检查中,至少有2种异常既可以诊断为盆底失弛缓综合征: ①结肠慢传输试验 ,直到第5 d ,至少有20%的标记物滞留在乙状结肠和直肠中。②排粪造影检查时不能迅速排出 200 mL(500 g)的钡剂，并在静息状态和力排时肛直角无明显增大。③盆底肌电图检查时，神经肌肉的反常活动增加[9]。Ger GC报道排粪造影诊断盆底失弛缓综合征的阳性率为30%[10]， Kerrigan报道肛管直肠压力测定诊断盆底失弛缓综合征的阳性率为73%[11],余苏萍等对113 例慢性便秘患者同期进行肛管直肠压力测定、盆底肌电图、排粪造影检查，比较其诊断盆底失弛缓综合征的诊断价值；研究发现肛管直肠压力测定是一种无创的、灵敏度和特异性高的诊断方法[12]。张波等对临床上接受盆底肌电图和肛肠压力测定的104例患者的诊断情况进行分析 ,其中 67 例经临床综合诊断为盆底痉挛综合征，统计分析得出两者之间的诊断价值不具有显著性差异，联合两种方法对盆底痉挛综合征的诊断率可提高到81.73%,提出应将盆底肌电图和肛肠压力测定结合起来诊断盆底痉挛综合征，才能提高其诊断价值[13]。

    盆底肌电图通过直接观察盆底肌有无反常电活动来诊断疾病, 并能提供外括约肌、耻骨直肠肌是肌原性或神经原性电活动,它与肛肠压力测定对盆底痉挛综合征的诊断价值不具有显著性差异，肛管直肠压力测定与盆底肌电图相结合对诊断盆底失弛缓综合征的敏感性较好,排粪造影对盆底失弛缓综合征诊断不敏感。肛管直肠压力测定是一种无创性、灵敏度高度及特异性均好的检查和评价方法，已成为诊断和治疗盆底失弛缓综合征的主要指标之一[14],然而在鉴别诊断或注意其它伴发病时, 还需结合排粪造影及盆底肌电图。

    4  治疗方法

    4.1  手术疗法

    自1964年Wasserman开展第一例耻骨直肠肌综合征手术以来[15],到20世纪90年代初国内肛肠医生纷纷开展手术。手术方法有闭孔内肌自体移植术、骶尾入路耻骨直肠肌部分肌束切断术、耻骨直肠肌部分切除术以及中医挂线切断术。1990年喻德洪首先报告18例耻骨直肠综合症的外科治疗经验，其有效率为63％[16]。杨新庆报道的闭孔内肌自体移植术，取得了术后较好的近期疗效[17]。杜丽娟对60例耻骨直肠肌综合征病例进行随机对照研究，经骶尾入路耻骨直肠肌切开结扎开放引流术比耻骨直肠肌切断缝合术感染几率小、手术治愈率高、术后痛苦少[18]。国内有人认为中医挂线疗法治疗盆底失弛缓综合征明显缓解了便秘症状,挂线是中医的传统疗法，其特点是以线代刀，缓慢切割，损伤小，引流好。盆底失弛缓综合征主要体征是排便时盆底肌不松弛反而收缩，括约肌功能长度明显变长，根据肛管直肠测压、盆底肌电图和排粪造影表现确定盆底失弛缓是以平滑肌还是横纹肌为主,如病变以盆底横纹肌为主者以切开部分肛门外括约肌和耻骨直肠肌为主,以盆底平滑肌为主者以切开内括约肌为主,但其远期疗效还有待研究和观察[19]。

    目前国内外无论采用哪种手术方法，近期疗效可以，远期疗效欠佳，疗效不稳定,且可引起肛管自控能力减弱,严重的可造成肛门失禁[20]。

    4.2  肉毒杆菌毒素A注射

    肉毒杆菌毒素A在神经肌肉接头处阻断乙酰胆碱释放，松弛横纹肌，能有效减轻耻骨直肠肌的异常收缩，而且不会引起永久性的括约肌损伤。Giorgio Maria对50例生物反馈治疗无效又不愿意接受扩肛治疗的盆底失弛缓综合征患者行超声引导下肉毒素杆菌毒素A注射,结果发现平均自主排便次数增加, 肛管最大收缩压从12.8±1.6kPa(96.2±12 mmHg)减少到5.7±1.7kPa(42.5± 13 mmHg) (注射后4周) 和8.4±2.9kPa(63.2±22 mmHg) (注射后8周), 排粪造影显示肛管直肠角也从 94°±11°增加到 114°±13°,研究认为注射肉毒杆菌毒素A是一项简单易行的治疗耻骨直肠肌综合征的方法，但是肉毒素3个月后失去效力，需要重复注射以维持疗效 [21]。

    4.3  扩肛术

    扩肛手术是一种非常安全、简单、有效的方法，主要用于治疗肛裂、痔疮、肛门及直肠狭窄以及各种肛门手术后的患者。Maria对13例耻骨直肠肌综合征患者行渐进性扩肛术治疗，治疗6个月后患者每周平均自主排便次数从0次增加到6次，需应用泻药的患者从12例减少到2例，每周平均应用泻药4.6次减少到1次，需灌肠的病例也从8例减少到3例，每周平均2.3次减少为1次。认为渐进性扩肛术是最简单有效治疗盆底失弛缓综合征的方法[22]。

    4.4  生物反馈疗法

    生物反馈治疗是一种新兴的生物行为疗法，1974年Bleijenberg首次将生物反馈治疗用于临床。生物反馈是指利用各种技术，以视、听觉的形式显示体内某些生理活动，通过指导和自我训练有意识地控制这些生理活动，达到控制某种病理过程，促进机能恢复的目的。

    部分研究者把不同病因的便秘患者放在一起研究，因而资料中关于生物反馈疗效的评价差别较大。Patankar SK分析了所有1975～2003年Medmine上有关生物反馈治疗便秘的文章，其总成功率为62.4％[23]。国内杨柳明对200 例患者进行评估及治疗，功能性便秘的检出率达62%，生物反馈治疗有效率达 79%[24]。Rieger等前瞻性地评价生物反馈疗法治疗19例顽固性便秘的疗效, 治疗前肛管直肠测压、排粪造影、结肠传输实验未发现明确异常，结果只有2例在治疗后6个月的症状评分提高大于50%，认为生物反馈治疗不应推荐作为便秘的治疗方法[25]。

    该疗法通过收缩放松训练加强盆底肌收缩功能，提高盆底肌张力和耐力训练，同时可采用高频电刺激提高患者直肠敏感性，对盆底失弛缓综合征所致出口梗阻型便秘疗效满意。如HO等报道的62例出口梗阻性便秘患者有效率达93%[26],Patankar报道治疗116例出口梗阻型便秘(耻骨直肠肌痉挛) 其有效率为84%[27],国内曾俊等观察了生物反馈训练出口梗阻型便秘患者87例,有效率为80.46%[28]。

    丁曙晴等通过对70例盆底失弛缓综合征患者的研究，认为生物反馈疗法优于中医辨证治疗和耻骨直肠肌切开挂线法[29]。与通便药物相比,Chiarioni的一项随机对照研究表明反馈疗法比聚乙烯乙二醇更有效的治疗盆底肌协调障碍性便秘,而且有效性持续最少2年[30],另外一项研究表明生物反馈疗法消除了91%盆底肌协调障碍患者的盆底肌协调紊乱,但对慢传输便秘患者无效[31]。

    由此看来，正确运用生物反馈疗法关键在于选对适应证，在临床实践中，患者除存在盆底肌失弛缓综合征外，也可同时存在引起便秘的其他因素，如直肠前突、直肠黏膜内脱垂等，生物反馈疗法也作为综合疗法中的一个主要组成部分。

    关于治疗方法的选择，Abdulhakim Glia进行的一项随机研究提示无论是肌电图生物反馈训练法还是压力介导生物反馈训练法能够有效地改善耻骨直肠肌矛盾收缩患者的症状和肛管直肠功能[32]。Heymen 分析了从1970～2002年间Medline上所有有关生物反馈治疗便秘的文献资料，详细评价7项为随机对照实验，研究发现压力介导生物反馈训练法的平均成功率(78%)优于肌电图生物反馈训练法(70%)[33]。Heymen比较四种生物反馈疗法治疗便秘的疗效：①门诊肌电图生物反馈训练法；②门诊肌电图生物反馈训练法+直肠内球囊训练；③门诊肌电图生物反馈训练法+家中训练；④门诊肌电图生物反馈训练+球囊训练+家中训练。All 36 patients received weekly one?hour outpatient biofeedback training.结果显示4种疗法治疗后便秘均较前有明显的改善，自主性排便次数的增加和泻剂用量的减少作为衡量成功的指标。然而4种疗效之间并无显著性差异[34]。

    探讨影响疗效的因素对于提高效果和预测疗效具有重要意义，但生物反馈涉及行为学、心及康复治疗学等多个学科领域，疗效受诸多因素影响,多数研究认为患者的依从性和意志力是影响疗效的重要因素。Mason研究发现心理指标和生活质量能影响生物反馈疗效，患者的信心、耐心至关重要[35]。天津市人民的一项研究表明，该疗法成功与否与患者的一般状况(如年龄、体重、生活习惯)以及便秘类型、生物反馈方式等均无关系，唯一的影响因素是患者能否坚持治疗，通常需连续半年[36]。Gilliland通过对接受生物反馈疗法治疗的194例便秘患者进行研究，评价参数包括应用通便药物,每周自主排便次数,生物反馈治疗次数以及肛管直肠的生理功能，结果发现经过5次以上治疗的成功率有了显著性的提高，患者的年龄、性别和病程都没有显著性地影响治疗效果，认为生物反馈的疗效明显与患者完成治疗的意志力有关[37]。

    目前报道生物反馈疗法对出口梗阻型便秘，尤其是盆底协调运动障碍性便秘是行之有效的，与传统治疗方法相比，它具有相对非侵入性、易忍受、费用低、可在门诊治疗等优点。然而疗效评价往往根据病人主观感受,如对排便的满意度和自我感知改善状况，如何客观量化疗效指标尚有困难。Patankar用非侵入性的肌电图获得相关参数来评价生物反馈训练法的疗效，认为肛管静息压和直肠容量是评价生物反馈疗法疗效的有效指标[38]。

    5  展  望

    盆底失弛缓综合征易于诊断却难以治疗，手术治疗应该慎重，建议首选生物反馈治疗或生物反馈结合扩肛治疗，但是有关生物反馈的文献资料中治疗方案不统一,所用设备存在差异,纳入标准以及评价标准也存在不同之处，尽管研究报道生物反馈疗法治疗盆底失弛缓综合征是有益的,但缺乏高质量的研究。另外，心理因素导致盆底动力异常，并影响治疗效果,因而心理干预在盆底失弛缓综合征中的治疗中不容忽视，仍需要进一步的研究。因此笔者建议未来的研究应系统分析精神心理学的价值、统一疗效判定标准、观察大样本的远期疗效。

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