低位结肠癌伴急性梗阻一期切除吻合32例临床分析

【摘要】  目的 探讨低位结肠癌伴急性梗阻一期切除吻合临床疗效。方法 对32例低位结肠癌伴急性梗阻采取传统的根治术式，严格术中无菌操作；彻底肠道减压；一层套入式吻合。结果 临床观察显示，32例一期切除吻合术均未发生漏，一期愈合。结论 本术式一期进行根治，一层吻合，符合早期根治原则，5年生存率明显提高，是低位结肠癌伴急性梗阻有效措施。

【关键词】  低位结肠癌；急性梗阻；一期切除吻合

    [Abstract]  Objective To analyze the curative effect of primary resection and anastomosis to left colon carcinoma with acute obstruction. Methods Thirty?two patients with left colon carcinoma with acute obstruction underwent radical operation. The strict aseptic manipulation and complete intestinal decompression was emphasized during operation. Primary anastomosis was taken.Results Anastomotic leakage was not observed in all cases received primary resection and anastomosis. Conclusion Primary resection and anastomosis is an effective measure for left colon carcinoma with acute obstruction.

    [Key words]  Left colon carcinoma; Acute obstruction; Primary resection and anastomosis

    低位结肠癌并发急性完全性梗阻属闭袢性肠梗阻。梗阻近端结肠肠段极度扩张，最终导致肠壁缺血坏死。因此需要急诊手术解除梗阻。但是，对于低位结肠癌所引起完全性梗阻在手术方法上目前尚有分歧。我院1998年1月至2007年12月收治低位结肠癌急性梗阻32例，行一期吻合术，疗效满意，现分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组均为急性或误诊患者无法进行肠道准备。男20例，女12例，年龄19～82岁。40岁以下5例，41～50岁13例；51～60岁10例；61～82岁4例。肿瘤位于结肠脾区5例，降结肠2例；乙状结肠18例，直肠上段7例。病程24 h至10 d，发病前均有腹胀、腹痛，时轻时重，对症治疗后症状时有缓解，而未做进一步处理。28例剖腹后见结肠极度膨胀，腹腔内少量或中等量渗液，2例癌肿穿孔引起粪汁性腹膜炎，32例中，胃癌浸犯横结肠及脾区结肠2例；胆囊癌浸犯横结肠2例；原发性肝癌浸犯横结肠3例；左肾癌浸犯降结肠1例。行姑息切除6例，其余行根治性切除。本组病例均采用彻底减压一期吻合，未发生吻合口漏。

    1.2  手术操作  常规采取切除肠段系膜，钳夹控制下切断游离肠段的下端，将其近端连同肿瘤组织放进手术床旁无菌塑料袋内并固定以防肠管回缩。松开夹闭断端的钳子，如梗阻不完全很快排出粪水，如梗阻完全，应在紧靠梗阻的近端充分剪开膨胀的肠壁并将肿瘤连同其远端结肠一并移除，术者双手交替推挤肠段，由小肠至结直肠逐渐分次将肠端内容挤入塑料袋内，彻底排空后切断游离肠段上端，移去切除肠段。更换手套，将近端肠钳松开，注入0.5%甲硝唑100 mL加庆大霉素40万u，使药液流向近端，两断端吻合处常规新洁尔灭棉球揩净。吻合时我们先全层内翻间断吻合，将远端套入近端3 cm做浆肌层间断水平褥式吻合，尽量少缝肌层，切不可缝穿肠壁，于吻合近端3.5 cm处将结肠固定于后腹膜，吻合后游离一束大网膜由腹膜后拉至吻合处，包绕缝合几针，术后胃肠减压，肛管排气。

    1.3  结果  32例患者均采取一期切除吻合术，术中无死亡，术后一期愈合，未发生漏。临床显示，本术式一期切除，一层吻合，符合早期根治原则，提高5年生存率。

    2  讨  论

    低位结肠癌急性梗阻急症手术，传统方法分期进行，这种分期手术既延长住院日期又增加2次痛苦，加大手术难度，对癌肿且不符合早期原则，术后并发症多，死亡率高，5年生存率有明显差别，报道为30%～48%和21%～21.43%[1]。近年来一期切除吻合术式增多趋势。但手术有相当风险，尤其是在结肠癌引起狭窄或梗阻之后，近端肠内有大量粪便积蓄难以彻底清除。加之低位结肠血液供应来自末梢血管，容易因梗阻肠壁的炎症、水肿而血供不佳，直接影响到吻合口的愈合，而且由于梗阻时间长，肠壁增厚，炎性水肿明显，梗阻近端肠腔明显扩张，近端肠管口径差异，这些均不利于吻合口愈合，易发生吻合口漏。为了安全地施行一期吻合，梗阻近端的减压和消毒至关重要。我们利用拟切除肠段作为通道引流体外，远离手术野，并置于粘附在手术旁的塑料袋中，以达到不污染的目的。防止肠管断端回缩，将其肠壁固定于塑料袋侧壁。吻合国内多采取一层吻合，内翻肠壁组织坏死少，吻合口血供早，肠腔内径改变不大 [2]。防止漏的发生。我们采取吻合套入肠腔，吻合口处形成一包鞘，术后肠胀气时，致引起吻合口张力过大，保证局部血液供应，防止吻合口漏的发生。同时预防了缝线漏，吻合近端固定于后腹膜，使其不继续套入，也减少吻合口张力。大网膜包绕吻合口，可短期内粘连，增加了局部抗感染和血液供应。

    彻底减压和加强抗生素应用，术中我们采用本法减压，不但无污染，且减压彻底。吻合口近端结肠腔空而无物，彻底放出粪便，减轻患者术后的中毒症状，吻合口远端结肠直肠通畅无阻，既无机械性狭窄、扭曲，也无功能性障碍，包括术毕扩肛，除去肛门括约肌正常张力，置放肛管排气，我们常规于术后3 d开始服用蓖麻油10～20 mL，使粪便液化利于排出。抗生素除全身应用外，特别在麻醉开始静脉注菌必治2 g，以保持术中血液有效抗菌浓度。术前、术中抗生素盐水灌洗肠道或冲洗腹腔及其留置。术后我们采用庆大霉素40万u加入0.5%甲硝唑液体100 mL，自肠断端注入近端结肠内，吻合口则用新洁尔灭处理。

    术后禁食3～5 d，加强营养支持及水电解质平衡，早期翻身及下床活动，促使肠功能恢复，放置引流要放在吻合口近处，但不能压住吻合口，引流管柔软，不致压瘪，平时无渗出流出，可不用负压吸引。

【文献】
  ［1］ 邱成志，周志平，洪元福.大肠癌并急生梗阻治疗体全［J］.实用医学杂志，1996,12（10）：680.

［2］ 刘耀祖，王启稿 .胃肠道一层黏膜外缝合术的探讨［J］.中华外科杂志，1979,17（6）：478.

［3］ 郁宝铭.结肠癌所致大肠梗阻［J］.普外临床，1988,3：269.