PPH术后并发不全性肠梗阻1例
【关键词】 PPH 不全性肠梗阻
1 病 例
患者张某，女，59岁，以“便血，肛门坠胀，排便不畅 3年加重1个月”为主诉来我院就诊。患者于3年前无明显诱因出现便血，为便后手纸带血，色鲜红。大便干燥时加剧，症状反复发作，同时出现便后肿物脱出，可自行回纳，自觉肛门坠胀，疼痛，大便干燥时明显，忌辛辣之物后缓解，无黏液脓血便，未。1个月前，患者肛门坠胀明显加剧，大便细，常不成形，排出困难，量少，需努挣，每天大便1次至数次，排便不尽感明显，无黏液脓血，无腹痛腹胀及肛门疼痛。专科检查：肛门居中，外观无畸形，肛缘环状赘皮增生明显。肛周无压痛，肛门括约肌舒缩功能正常，齿线上可扪及数枚柔软团块，3点位为甚，5点位可扪及一米粒大小增生物，质中等，直肠黏膜壅滞指尖，直肠下段未扪及异常包块，指套退出无血染。齿线处3、5、7、11点位黏膜充血隆起，5点可见一米粒大小灰白肛乳头，直肠下段未见异常包块，直肠黏膜松弛堆积于镜口。辅助检查：血常规，凝血功能，肝肾功，血糖，血脂，电解质，乙肝标志物，抗HIV，抗HCV，RPR；小便常规，B超，胸片，心电图，均未见异常。
诊断：①直肠黏膜内脱 ；②三期内痔；③赘皮外痔；④肛乳头纤维瘤。
在腰俞穴加静脉麻醉下行PPH术，外痔剥切术，肛乳头纤维瘤切除术,术程顺利，术后给予头孢哌酮舒巴坦钠、替硝唑抗炎，卡洛磺钠止血及对症治疗。术后当天小便解出困难，给予保留导尿。术后第2 d尝试拔除尿管后仍无法解出小便，再次予以导尿，精神、食欲、睡眠欠佳，大便未解，述轻度腹胀腹痛，敷料干洁，伤口无红肿及异常渗液。术后第3 d，自述腹痛腹胀较前有所加重，仍未排便排气。遂行清洁灌肠，清洁灌肠后患者只解出少许大便，患者仍述腹胀腹痛，较灌肠前有所加剧。查体：急性痛苦貌，心肺未见异常，下腹压痛，无反跳痛肌紧张，肝脾无肿大，肠鸣音稍弱，约2次/min，移动性浊音（-），余查体（-），怀疑肠梗阻可能。立即行腹部平片检查，腹部平片示：上腹部胀气明显，其中可见数个液气平面，下腹部肠道少量气体，考虑高位不全梗阻。立即安置胃管，补液，654-2解痉对症处理，并且每日行大承气汤100 mL胃管注入，1日3次。经上述治疗5 d后，患者肠鸣恢复正常，腹痛腹胀消失，大便自解，顺利出院。
2 讨 论
吻合器直肠黏膜环切术(PPH)是 1998年意大利 Longo根据肛垫学说理论提出的一种微创的手术方法。PPH混合痔、直肠黏膜脱垂具有符合肛门部解剖生理 ，操作简单，手术时间短，术后痛苦小 ，患者恢复快等特点。但同时PPH存在的大量不良反应及并发症亦引起广大肛肠医生的关注。PPH常见的并发症和不良反应有：大便不尽感，术后出血（原发和继发），肛门部疼痛，下腹部不适和会阴部坠胀 ，吻合口感染，吻合口狭窄，赘皮残留和肛缘水肿等不适，结肠填塞症等[1,2]。大多数并发症的出现与PPH术后直肠黏膜牵拉张力过高和损伤直肠黏膜下神经有关。但是临床上并发肠梗阻的病例还没有报道。其原因也令人费解，我科经过讨论后推测其原因可能是：①患者本身就有便秘病史，结直肠动力不足，在外界手术和麻醉的刺激下，以及周围生活环境发生变化后加剧其原有病变，导致不全性肠梗阻的发生。②精神因素也可以影响结肠运动，身体或精神不适可以改变结肠运动。上述患者可能因为过于紧张，或者因为行外痔切口疼痛，畏惧排便，刻意控制大便，影响了本身就动力不足的结直肠运动，导致不全性肠梗阻的发生。③可能同样存在直肠和结肠之间的抑制反射未被发现。因为结直肠可以在其壁内神经系统水平上通过其本身传入冲动影响结直肠的运动，称为肠内反射。其中最重要是黏膜局部反射，当被刺激处近侧肠管收缩则远侧舒张。可能因为局部直肠黏膜环状切除吻合后肠管被动牵拉收缩，引起远端结肠舒张，运动缓慢，对于没有结直肠动力问题的患者可能没有临床症状，但是对于结直肠动力不足的患者，可能就是一个关键的刺激因素。引起不全性肠梗阻的几率就很大。④1961年福原报告，当膨胀小肠的一个部分，或者小肠浆膜面滴加乙酰胆碱，在引起该部分小肠痉挛时，除见到胃小肠运动受到抑制外，常引起近端结肠的抑制，对远端结肠也有抑制作用，把这种现象叫做小肠—结肠反射。临床上可因手术时牵拉肠管，通过这种反射引起“麻痹性肠梗阻”[3]。我们设想这种反射也存在直肠与结肠之间，PPH对直肠的牵拉直接抑制了结肠或小肠的运动导致肠梗阻的发生。上述原因都是理论上的探讨，也可能本身就是两个独立的疾病，巧合的只是发生的时间。仅供大家。
【参考】
［1］ 沈宇飞 ，梁承潇.PPH术后并发症的治疗对策[J]. 结直肠肛门外科， 2007， 13（5）：302?303.
［2］ 王炜，吴忠义.PPH不良反应及并发症的防治探讨[J]. 中华当代医学， 2007， 5（6）:66.
［3］ 张东铭.盆底与肛门病学[M].贵阳：贵州技术出版社，2001：128.
