Pemberton手术加短缩截骨治疗大龄发育性髋脱位临床分析

                作者：郭海青，袁 宏，赵喜滨，王浩，徐江波，冯建军

【摘要】  ［目的］应用Pemberton截骨术加股骨近端粗隆下短缩旋转截骨为主多种辅助手段一期手术大龄发育性髋脱位，评估术后髋脱位股骨头坏死和关节僵硬的发生率。［方法］自2002年6月～2006年12月用Pemberton截骨术加股骨粗隆下短缩旋转截骨为主多种辅助手段治疗大龄（7～14岁）发育性髋脱位149例，随访到101例（136髋），随访1年2个月～5年6个月，平均2年7个月。辅助手段包括：（1）术中髂腰机及内收肌切断；（2）单髋人字石膏制动；（3）术后4～6周拆石膏住院CPM活动髋关节加主动功能锻炼；（4）髋关节早活动晚负重。［结果］术后髋关节脱位16髋，占11.76%。按照Salter提出的股骨头坏死的诊断标准，136髋中股骨头坏死38髋占27.94%。髋关节屈曲少于90°者31髋占22.79%。［结论］Pemberton髋臼周围截骨结合股骨粗隆下短缩截骨一期手术治疗大龄发育性髋脱位，疗效可靠，降低了术后再脱位、股骨头坏死率及髋关节僵硬等并发症的发生率。

【关键词】  大龄儿童； 髋脱位； 发育性； 一期手术

    Abstract: ［Objective］To review the treating effect of cases of the developmental dysplasia of the hip in old age children by a one-stage combined Pemberton operation and femoral shortening and investgate if the hip joint stiffness rate and ischemic necrosis rate of femoral head after operation are reduced. ［Method］From June 2002 to Decempber 2006, 136 hip congenital dislocation of 101 old age children (7 years to 14 years) were treated by Pemberton operation and femoral shortening,and were followed-up from 1.5 years to 4 years(average, 2 years and 7 months).［Result］Thirty-one cases can only bend their hip joint below 90 degrees, accounting for 22.79% of all. Thirty-eight  ischemic necrosis of femoral head occurred which accounted for 27.94%.The rate of ischemic necrosis of the femoral head and hip joint stiffness of  old age children after operation were reduced obviously according to the standard by Salter.［Conclusion］Pemberton operation and femoral shortening are preferred in treating the  developmental dysplasia of the hip of old age children.It can reduce the rate of ischemic necrosis of femoral head and hip joint stiffness.

    Key  words：the older child；  hip dislocation；  developmental;  one-stage surgical treatment

    大龄儿童发育性髋脱位的手术治疗方法多种多样，疗效不一，尤其是术后常发生股骨头坏死，复位后再脱位及髋关节僵硬。国内周永德、赵廷武等报告股骨头坏死率为67%～100%，髋关节僵硬（屈髋＜90°以下者）率为 12.5%。杨玉峰等［1］报告股骨头坏死率为38.2%，髋关节僵硬率为7.9%。随着手术方式及辅助手段的改进，术后并发症呈下降趋势。本科从2002年6月～2006年12月共手术治疗7～14岁发育髋脱位患儿149例，随访到101例（136髋），采用术前不牵引一期Pemberton截骨术加股骨粗隆下短缩截骨等综合疗法，取得了满意的效果。并对4个年龄组和截骨量不同并发症的发病情况进行了分析。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    2002年6月～2006年12月，应用Pemberton截骨术治疗大龄儿童发育性髋脱位患儿149例，随访到101例（136髋），随访率67.79%，其中维族63例、哈族28例、汉族7例、回族3例，男19例（25髋）、女82例（111髋），单侧髋脱位66例，双侧髋脱位35例，术前平均脱位高度3.6 cm（2.0～6.0 cm）；髋臼指数术前平均41.8°(30°～70°)；年龄7～14岁，平均8.2岁。按Toniss分类，髋脱位Ⅱ度69髋、Ⅲ度54髋、Ⅳ度13髋。

    患儿来源：新疆民政厅“明天计划”免费救治全疆的残孤儿；来院就诊的发育性髋脱位患儿。随访方式：来院复查；电话联系；各州、地区、县、乡民政残联联系随访。

    1.2  手术方法

    一期手术切开复位（术前未做骨牵引），手术均采用Smth-petersen切口。

    软组织处理：在腹股沟处，外展外旋患肢，内收肌张力状态下，于耻骨附近切断内收肌；在S-P切口下常规切断髂腰肌肌腱，切开关切囊，囊内下部分松解，切除多余关节囊，复位后重叠缝合关节囊。切除股骨头圆韧带及髋臼内填充的脂肪组织和髋臼横韧带。

    骨性畸形的处理：软组织松解满意后，向下牵拉股骨头，并测量股骨头上缘至髋臼上缘的距离，同时测量前倾角。大腿上端外侧纵形切口，做股骨粗隆下短缩旋转截骨术，截骨长度根据脱位的股骨头上缘至髋臼上缘的距离，单侧髋脱位一般不超过2.5 cm，双侧髋脱位可放宽截骨长度，最多可截到5.0 cm。旋转截骨前倾角纠正后保留10°～15°，截骨部位以4孔钢板固定。髋臼成形术，将股骨头于外展内收复位后，在真臼上缘自髂前下棘上1～2 cm处凿入其截骨线至髋臼后上缘，凿穿外板后，沿三角软骨髂坐支方向，凿入并不断下压，然后用骨膜剥离器将截骨部分撑开植入骨块（髂骨和股骨短缩截下的骨块修正成楔形，同时植入）作支撑。修正重叠缝合关节放置引流管并逐层关闭切口。

    术后处理：术后在患肢轻度外展外旋位单髋人字石膏固定4～6周，来院收住拆除石膏，CPM功能锻炼2周，24周后完全负重行走。

    双侧髋脱位患儿6～8周后作另一侧手术，术前在全麻下对前次手术患肢进行被动活动加大活动范围，松解粘连。

    2  结果

    术后随访1年2个月～5年6个月。髋关节屈曲小于90°者31髋，占22.79%。按照Salter的股骨头坏死诊断标准，136髋中股骨头坏死38髋，占27.94%。术后髋关节脱位16髋，占11.76%。统计学处理：采用SPASS 13.0软件处理，表1并发症在各年龄组的发病情况分别进行R×R列联表χ2检验；表2进行两组独立样本的t检验；表3两组并发症比较分别进行2×2列联表χ2检验。

    2.1  并发症在4个年龄段的发病情况见表1。

    2.2  患儿(7～12岁)根据股骨截骨量的不同，术后并发症在A、B两组的发病情况见表3。A组：主要为单侧发育性髋脱位的患儿，软组织松解后适当牵拉，截骨量一般为软组织松解后脱位高度的一半，截骨长度1.0～3.0 cm(平均1.91 cm)；B组：双侧发育性髋脱位的患儿，单侧发育性髋脱位的患儿，软组织松解后适当牵拉，截骨量根据软组织松解后脱位的高度，股骨头高出髋臼几厘米,股骨就短缩几厘米截骨长度1.0～5.0 cm(平均2.95 cm)。由于13～14岁年龄组的患儿均有并发症发生，在A、B两组比较中排除。

    术前A、B两组病人均衡性评估见表2。表1  术后并发症在各年龄组的发病情况 表2  两组年龄、术前脱位高度随访时间影响因素的分布情况组别髋数年龄(岁)术前脱位高度表3  A、B两组术后并发症的分布情况（%）组别髋数术后再脱位*股骨头坏死**关节僵硬 Pemberton截骨术加股骨近端粗隆下短缩旋转截骨为主多种辅助手段一期手术治疗大龄发育性髋脱位，明显降低了大龄儿童发育性髋脱位术后并发症的发病率（典型病例见图1～6）。在4个年龄组和截骨量不同组并发症的发病情况是不同的。

    3  讨论

    大龄儿童发育性髋脱位（DDH）的解剖畸形及病理变化均较复杂严重，脱位程度一般为Ⅱ－Ⅲ度，少数为Ⅳ度，手术难度大，主要是易出现术后再脱位，关节僵硬和股骨头坏死三大并发症。选择恰当的术式，恢复髋关节的解剖结构，并结合辅助手段治疗减少并发症，对提高患髋的功能有积极的作用。

    3.1  年龄对大龄儿童发育性髋脱位手术的影响

    Pemberton截骨术自1965年提出并应用于临床,至今已经40余年，Pemberton本人的观点认为1～12岁的髋脱位患儿均可采用本术式。［2］积水潭小儿骨科20年来近千例采用Pemberton手术治疗的经验和教训,得出的结论为3～8岁时采用本术式的治疗效果好，年龄超过8岁其他条件均具备时仍可采用此术式,但获得满意效果的患儿比例会明显下降。

    本组病例（表1）总体并发症术后再脱位11.76%、股骨头坏死27.94%、关节僵硬22.79%，明显降低，但在4个年龄段分组的发病情况有差异。随着年龄的增长并发症的发病情况有上升趋势，股骨头坏死和关节僵硬在各年龄组的发病情况统计学分析差异显著。尤其是13～14岁年龄组术后再脱位34.62%、股骨头坏死65.38%、关节僵硬61.54%，纳入该组的26例患者均有并发症发生，多数患者合并两种并发症。尽管进行了股骨粗隆下充分短缩截骨效果仍然不理想，说明该年龄组采用Pemberton截骨术可能没有意义。7～12岁分成的3个年龄组术后并发症发病率明显降低，但存在明显上升的趋势。  图1女，9岁，左侧髋关节完全脱位（Ⅲ），髋臼指数50°  图2术后髋臼指数纠正至10°粗隆下截骨3.5 cm左股骨头完全复位  图3术后15个月髋臼指数10°截骨植骨处愈合良好，头未见坏死  图4患儿术后1年蹲位相

    本组136髋全部行股骨短缩,术后股骨头坏死率为27.94%,术后再脱位率为11.76%，髋关节屈曲小于90°为22.79%。术后并发症明显降低。股骨近端变形在单侧髋脱位的发生率较高,原因是单侧患者术中并未充分的短缩。因考虑术后影响患肢长度,术中短缩截骨保留较多,一般不超过2.5 cm，故关节间仍残存着一定的压力。双侧患者根据术中实际测量的长度截骨（最多双侧截骨达5.0 cm），术后并发症明显较单侧降低。对于截骨长度作者对7～12岁患儿根据截骨充分与否分为A、B两组，并对并发症发病情况进行了比较，结果充分截骨组（B组）股骨头坏死和关节僵硬的发病率明显降低，统计学差异显著。在B组随访病人中单侧脱位患儿截骨量最高达3.5 cm,术后1年临床功能恢复为优，患肢较健侧短缩0.5 cm,无明显跛行。作者认为股骨短缩截骨在发育性髋脱位手术中起非常重要的作用，而且截骨要充分。股骨短缩后软组织松弛有利于术中复位，同时头臼之间的低压力有利于复位后的稳定并有效地降低了股骨头压力，防止股骨头坏死；干骺端截骨可加速骨生长,防止后期发生肢体短缩，股骨短缩同时进行去旋转,可矫正前倾角,使脱位股骨头最大限度接近同心复位。JohnA,Fixsen［3］报道10例大龄先天性髋脱位病人,全部采用切开复位和股骨旋转截骨,他认为10例病人在临床上认为前倾角并不大,但切开复位时发现前倾角过大,因而行了股骨旋转截骨。

    Schoenecker［4］证明去旋转截骨不但有利于关节复位的稳定,还可刺激复位后原发髋臼的发育。王世印等［5］认为对于大龄患儿股骨短缩,去旋转截骨是复位成功、防止股骨头坏死的重要步骤,而恰当的髋臼成形对保持关节稳定,恢复髋关节功能十分重要。陶洁等［6］认为应该对脱位高者做股骨短缩，股骨头高出髋臼几厘米股骨就短缩几厘米。作者观察到术中充分短缩截骨的患儿术后有利于患髋的功能恢复。

    Tezeren［7］对DDH手术粗隆下截骨与不截骨两组病人做了对比，结果两组病人的临床疗效和术后X线片改变没有明显差异。在随访中发现不截骨组股骨头坏死率稍偏高。Vallamshetla［8］认为发育性髋脱位手术治疗最重要的方面是股骨粗隆下短缩截骨，而且充分截骨比少量截骨效果理想。在作者的资料中，通过随访证明了这一点，

    3.3  术后并发症分析

    大龄发育性髋关节脱位手术治疗的关键在于如何防止术后并发症，改善患髋的功能。本组136髋全部行股骨短缩,术后股骨头坏死38髋,术后再脱位16髋，髋关节屈曲小于90°为31髋。髋臼截骨处植骨松动和吸收5髋，股骨粗隆下截骨处再骨折2例。术后脱位究其原因主要存在于头臼严重不匹配、前倾角纠正过小或过大、植骨松动和吸收的患儿，在骨畸形矫正上不充分，这符合宋建新等［9］认为术后再脱位的关键问题是骨性阻挡问题。术后股骨头坏死在本组病人中主要存在于单侧髋脱位、年龄偏大、头变形严重、股骨近端短缩截骨不够充分的病人。作者分析单侧患者考虑术后影响患肢长度，术中并未充分的短缩截骨，头臼之间的压力偏大，年龄偏大、头变形严重而影响股骨头的血运。髋关节僵硬存在着软组织松解不彻底、头臼之间的压力偏大、术后功能锻炼等综合因素。髋臼截骨处植骨松动和吸收与股骨粗隆下截骨处再骨折均发生在6个月之后，因此考虑12周下地活动可能对许多患儿仍然尚早。2例骨折均有外伤史，患髋着地，截骨愈合处骨折。

    Pemberton截骨加股骨短缩、旋转截骨一期手术是治疗大龄儿童发育性髋关节脱位的一种有效方法，可取得理想的临床效果。Vallamshetla等［8］报道了经一期开放复位并股骨短缩的4～11岁患儿18例，随访了2～8年,股骨头坏死1例,再脱位1例，认为发育性髋脱位一期手术矫正畸形是治疗大龄患儿安全有效的方法。尽管大龄儿童发育性髋脱位治疗效果不如婴幼儿期理想，但仍比放弃治疗要好，也可为后续治疗打下良好的基础。

【】
  ［1］ 杨玉峰,张勇,刘长胜,等.手术加辅助手段治疗大龄儿童先天性髋脱位［J］.中华骨科杂志,2001，21:479-481.

［2］ 郭源.Pemberton截骨术治疗发育性髋脱位的适应证和技术［J］.中华小儿外科杂志,2005,26:605-606.

［3］ Fixsen JA, Patric K.The treatment of subluxation of the hip in children over the age of four years ［J］. J Bone and Joint Surg(Br), 1998,9:756-761.

［4］ Schoenecker PL, Anderson DJ, Capelli AM. The acetabular reponse to proxima femoral varus rotational osteotomy ［J］. J Bone Joint Surg(Am),1995,77:990-997.

［5］ 王世印，王海荣，张功林.股骨截骨在先天性髋关节脱位的治疗作用［J］.矫形外科杂志,2001,8:642-643.

［6］ 陶洁，刘卫东，等.髋臼成形术治疗大龄儿童先天性髋脱位［J］.中国矫形外科杂志,2006，3:227-228.

［7］ Tezeren G,Tukenmez M.The surgical treatment developmental dislocation of the hip in older children: a comparative study ［J］.Acta Orthop Belg,2005，71:678-685.

［8］ Vallamshetla VR, Mughal E.Congenital dislocation of the hip:a re-appraisal of the upper age limit for treatment［J］. J Bone Joint Surg(Br)，2006，88:1076-1081.

［9］ 宋建新，刘立新，屈敬.大龄儿童先天性髋脱位并发症的防治［J］.汕头大学医学院院报，2001,1:36-37