关节镜技术治疗血友病A膝关节滑膜炎

          作者：白正武，朱本珂，张 明，闫新峰，王呈，贺业腾，袁振 

【摘要】  ［目的］关节镜技术在血友病A膝关节滑膜炎中的应用，探讨其疗效。［方法］ 自2002年9月～2007年1月对25例血友病A膝关节滑膜炎患者，行关节镜下滑膜切除，围手术期内适量Ⅷ因子滴注，进行系统康复训练。采用HSS评分标准，对术前、术后结果进行综合评估。根据关节镜下软骨Outerbridge分期分组，按照Insall疗效标准，分别评估各组手术效果。［结果］23例患者得以随访，平均随访时间27个月。术前平均输血次数（23.4±4.6）次／年，术后（9.8±2.5）次／年(P<0.01）。HSS评分术前（58.6±4.7）分，术后（80.5±6.8）分(P<0.01）。Outerbridge I期术后优良率100%(4／4)，II期83.3%(10／12)，Ⅳ期优良率差(0／2)。［结论］对于早中期血友病A膝关节滑膜炎，关节镜下滑膜切除是一种安全、有效的方法。

【关键词】  血友病A； 慢性滑膜炎； 关节镜； 滑膜切除； 膝关节

    Abstract: ［Objective］To introduce a method of arthroscopic synovectomy in chronic synovitis of the knee in patients with hemophilia A and to evaluate its clinical value. ［Method］Arthroscopic synovectomy was performed in 25 patients with hemophilia A from Sept.2002 to Jan.2007. Sufficient factor replacement was used and systematic rehabilitation exercise was emphasized. HSS scores were used to evaluate the efficiency of the operation. Insall standard was used to determine the difference between groups according to Outerbridge grading of the cartilage.［Result］Twenty-three patients were followed up. The mean period of follow-up was 27 months.The average frequency of hemarthrosis reduced from 23.4 times per year preoperatively to 9.8 times per year postoperatively (P<0.01).The average HSS score increased from 58.6 before operation to 80.5 after operation (P<0.01). Outerbridge grade I and II had an excellent or good result(100% vs 83.3%).［Conclusion］Arthroscopic synovectomy is a safe and efficient method for the early and middle stage of synovectomy in patients with hemophilia A.

    Key  words：hemophilia A;  arthroscopy;  chronic synovitis;  synovectomy;knee

    血友病是性染色体遗传、凝血因子缺陷引起的出血性疾病，以出血为特征性表现，特别是关节内出血。关节反复出血引发的慢性滑膜炎，最终为骨性关节炎，严重影响患者的生活质量。目前治疗血友病性滑膜炎最常用的方法是去除增生的炎症滑膜，减少关节内出血。自2002年9月～2007年1月作者应用关节镜下滑膜切除治疗血友病A膝关节滑膜炎25例，取得了良好效果。报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组25例男性患者，均经山东省血液中心确诊为血友病A，其中左膝13例，右膝10例，双膝2例；年龄6～42岁，平均20.6岁。本组患者血小板计数、出凝血时间、PT、FIB测定均正常。术前检测FVⅢ：C水平，轻型8例，中型15例，重型2例。治疗前膝关节腔反复出血，经常规替代治疗，仍表现为持续性膝关节滑膜炎，关节肿胀、疼痛、活动障碍。25例患者中有21例合并股四头肌肉不同程度萎缩。

    1.2  影像学资料

    25例患者术前常规行膝关节正侧位X线片，其中12例附加膝关节MRI检查。25例膝关节X线片中18例无明显影像学改变，7例表现为软骨下骨改变。12例膝关节MRI中10例软骨有轻中度改变，2例重度改变。

    1.3  手术方法

    25例患者全部采用局部麻醉+基础麻醉。术前0.5 h将Ⅷ因子输注，浓度提高到50%以上。常规取髌内下、外下入路。探查关节内结构，主要探查髌上囊、内外间沟、髁间窝及后间室等富含滑膜部位，对软骨病损进行Outerbridge分期［1］。直视下清理滑膜，注意对后间室、间沟、髌上囊滑膜的清理，并避免误刨韧带、半月板等正常结构。对关节内合并病损，一并处理。对关节软骨OuterbridgeⅡ期以上病损者，等离子刀行软骨面成形。如合并半月板损伤，则行半月板成形。清理过程中，如出血影响视野，通过等离子刀电凝止血、加大水压、使用充气止血带等方法解决。清理完毕后，镜下出血点逐一电凝，以避免术后血肿形成。

    1.4  术后处理

    术后常规弹力绷带加压包扎10～14 d，冰袋冷敷5～7 d，术后24 h应用CPM。检测FⅧ：C水平，将Ⅷ因子浓度维持在40%～60%，连续应用10～14 d。Ⅷ因子输毕0.5 h进行股四头肌等长、等张训练。1周内减少负重活动。定期测量膝关节周径，如关节肿胀明显，影响睡眠和功能康复，行关节穿刺抽液。

    1.5  功能评估

    同一组医生采用膝关节HSS评分标准，对术前、术后结果进行综合评估。25例中无Outerbridge 0期病例。根据关节镜下软骨Outerbridge分期分为4组，按照Insall疗效标准［2］将HSS评分分级标准，优：HSS评分≥85分，良70～84分，可60～69分，差≤60分，评估不同软骨分期的手术疗效。

    2  结果

    25例患者中23例患者得以随访，2人失访。术后1年内每月复查1次，1年后每3个月复查1次。随访6～50个月，平均27个月。

    2.1  关节镜手术前后综合疗效评价

    23例随访病人中，术前平均输血次数（23.4±4.6）次／年，术后（9.8±2.5）次／年，(P<0.01)。其中出血频率降低者18例(78.3%)，出血频率无改善，也无恶化者4例(17.4%)。1例为晚期血友病性关节炎患者，出血次数增加，病情进展加重。HSS评分术前（58.6±4.7）分，术后（80.5±6.8）分(P<0.01)(表1)。

    表1  关节镜前后手术疗效评价手术前手术后P输血次数（次/年）23.4±4.69.8±2.5P＜0.01HSS评分（分）58.6±4.780.5±6.8P<0.01

    2.2  不同软骨分期的关节镜手术疗效

    按照Insall疗效标准，本组优良率78.3%(18／23)，其中Outerbridge I期术后优良率100%(4／4)，Outerbridge II期术后优良率83.3%(10／12)，OuterbridgeⅣ期优良率差(0／2)(表2)。

    表2  软骨病损不同分期手术效果比较Outerbridge分期例数优良可差Ⅰ43100Ⅱ125520Ⅲ50410Ⅳ20011总计239941

    3  讨论

    Mulder［3］认为血友病性关节炎存在“靶关节”。膝关节是常见的“靶关节”。膝关节腔反复出血引发的慢性滑膜炎，最终导致骨性关节炎。Rodriguez［4］、Ramseier［5］等认为血友病性膝关节病的治疗宜早进行，对复发性、持续性滑膜炎，建议尽早行滑膜切除。滑膜切除方式，目前比较推崇放射性切除［3、4、6～8］及关节镜下切除［9～15］。Rodriguez［3］、陈焯文［7］、徐瑞焱［8］等推荐放射性滑膜切除，但结合国内实际，相当一部分血友病患者来诊并寻求手术时，病情已较重，关节软骨已有破坏。本组病例关节镜探查发现，82.6%(19／23)膝关节软骨已有OuterbridgeⅡ期以上的软骨病损，在此期对儿童进行放射性滑膜切除，安全性、有效性有待于进一步研究。国内陈焯文［7］等应用放射性滑膜切除治疗血友病滑膜炎17例，随访3年，其中只有4例保持关节出血明显减少，关节无明显肿胀。目前认为2次以上出血就会引起关节腔内结构持续性破坏，其机制尚未明确。作者认为，对持续性膝关节肿胀的血友病患者，经替代治疗无效，即可考虑早期手术切除滑膜，以避免关节软骨出现继发性损伤，减少关节病废的发生。本组23例病例，在关节软骨中度病损前进行手术干预，疗效肯定，优良率87.5%(14／16)，而一旦关节软骨出现OuterbridgeⅢ期及以上的病损，术后优良率低，为57.1%(4/7)。

    关节镜下清理血友病性滑膜有自身优势。Yoon［9］、Dunn［10］、Journeycake［14］、Tamurian［15］等研究结果表明，关节镜下滑膜切除手术疗效肯定，可以明显减少手术后关节出血次数，降低进展性关节炎的发生，明显减少术后VIII因子使用量。本组研究结果也证实，关节镜手术可明显降低输血次数及出血频率，提高HSS综合评分。同时关节镜手术创伤小，恢复快，康复周期短，病人痛苦小，可以有效地避免因切开手术引起的关节僵硬等并发症。关节镜手术并发症少［10］。Heim［12］、Journeycake［14］等报道了关节镜术后刀口血肿并发症。本组23例患者全部采用关节镜下手术，无1例出现刀口并发症。当然，关节镜不是血友病性滑膜炎金标准，并不是每一例血友病性膝滑膜炎患者都适合关节镜治疗。对合并膝关节软骨重度退变，关节间隙明显狭窄，关节活动骨性阻挡者，关节镜下操作空间受限或术后疗效差，不适合关节镜手术。对已行关节镜手术者，也有一部分患者膝关节进展性破坏，最终需要人工关节表面置换手术。本组资料中，膝关节关节软骨改变多为早、中期病损，近中期疗效满意，对术后长期疗效的评价，有待于进一步观察、分析。

    关节镜手术疗效的取得，有赖于凝血因子及时补充，术中及术后等围手术期恰当处理［16］。清理膝关节后间室时，可能附加后方切口，应注意避免隐神经、腓总神经的损伤。在直视下清理滑膜，切除尽量彻底，直至纤维层，但应避免视野不清引起的误刨。良好的水压是保证视野的前提。等离子刀电凝止血，充气止血带的正确应用有利于保证良好的关节镜下视野。膝关节术后功能康复很关键，特别是股四头肌训练。大多数血友病患者存在关节肌肉萎缩。由于缺乏强有力肌肉等膝关节动力稳定系统的有效保护，关节出血的恶性循环往往持续存在，因此，必须注重对血友病患者肌肉力量及容积的恢复训练。本组资料中，2例患者因惧怕活动后关节出血，功能康复不积极，肌肉力量、容积未能得到有效恢复，术后平均每月发生2～3次膝关节积血，关节功能部分丧失，这从另一个侧面说明了肌肉训练在血友病患者中的重要性。

    总之，关节镜下滑膜切除治疗早中期血友病A膝关节滑膜炎，安全、有效，近中期疗效满意。恰当的围手术期处理有助于提高手术疗效。

【】
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