改良Austin手术治疗?母外翻34例62足
作者：杨凯，隋金奎，崔书豪，丁飞，高山
【摘要】 ［目的］ 探讨改良Austin手术?母外翻的手术适应证、手术方法和疗效。［方法］ 自1998年10月～2006年4月采用改良Austin手术治疗?母外翻患者34例62足，男13例22足，女21例40足；年龄32～67岁，平均43岁。术前、术后2周、随访时分别摄负重位X线片，测量?母外翻角（HVA）、第1、2跖骨间角（IMA）、近端关节固定角（PASA）、远端关节固定角（DASA），并观察其变化和测量角度数据进行对比分析。手术方法根据患者术前症状和测量角度个体化选择Austin手术改良式即chevron-gerbert或chevron-youngswick截骨术。［结果］全部获得随访，随访时间1～8年，平均3.6年；患者?母外翻角（HVA）术前为33.50°±1.02°，术后为13.6°±0.826°；第1、2跖骨间角（IMA）术前为16.0°±0.837°，术后为8.6°±1.078°；根据美国足与踝关节协会AOFAS制定的足?母趾功能评分标准评价。AOFAS评分术前为（44.8±5.7）分，术后为（87.6±4.2）分。优46足，良10足，可5足，差1足，优良率90.3%。［结论］改良Austin手术是治疗?母外翻畸形的一种操作简单、疗效可靠的手术方法。尤其更适合矫正PASA增大的重度?母外翻。对年龄较轻的轻、中度?母外翻患者手术应尽量不必干扰?母内收肌和籽骨也可达到矫形的目的。
【关键词】 ?母外翻； 截骨术； 治疗结果
Abstract: ［Objective］To retrospectively study and discuss the indications, surgical techniques and effect of treating hallux valgus with modified Austin operation-Chevron-Gerbert osteotomy or Chevron-Youngswick osteotomy. ［Method］From October 1998 to April 2006,34 patients (62 feet) with hallux valgus were treated with modified Austin operation. The X-ray films of all patients were collected preoperatively, two weeks postoperatively and during the follow-up. The hallux valgus angle (HVA) ,intermetataral angle (IMA), proximal articular set angle (PASA) and distal articular set angle (DASA）were measured and analyzed on radiogram.［Result］All patients were followed up for 1-8 years (mean 3.6 years).HVA before and after surgery was 33.50°±1.02°and 13.6°±0.826 respectively.IMA was 16.0°±0.837°before and 8.6°±1.078 after surgery.AOFAS score was 44.8±5.7 before, and 87.6 4.2 after surgery. Significant difference was found between the results. According to AOFAS rating system,46 feets had a excellent result and 10 feet had a good result and the other 5 feet had a fair result.The rate of excellent or good results was 90.3%.［Conclusion］The modified Austin operation is a good, simple and reliable operation means for treatment of hallux valgus, which especially applies to severe hallux valgus with big PASA .The adductor hallucis or the sesamoid is not necessarily interfered in patients with slight or moderate hallux valgus.
Key words：hallux valgus; osteotomy; treating result
?母外翻畸形是常见的足部疾患。其矫形手术方式很多，但目前尚无统一的治疗标准。近来人们逐渐认识到通过手术治疗?母外翻是最为行之有效的方法。作者自1998年10月～2006年4月应用Austin改良手术治疗?母外翻畸形34例62足，经随访取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组34例62足，男13例22足，女21例40足；年龄32～67岁，平均43岁；6例为单侧，28例为双侧。术前、术后2周、术后2～8年随访时均摄负重位X线片，测量?母外翻角（hallux valgus angle,HVA）、第1、2跖骨间角（intermetataral angle,IMA）、近端关节固定角（proximal articular set angle,PASA）、远端关节固定角（distal articular set angle,DASA），并将数据和功能评分进行比较和统计学分析处理（表1）。根据以上测量把常见类型?母外翻按严重程度分为三类：轻度?母外翻，21°
1.2 手术方法
手术适应证：（1）患者全身情况良好，无周围血管病及糖尿病；（2）第1跖趾关节退行性改变不明显；无第1跖关节不稳定者；（3） HVA<40°,IMA>16°； （4）患者手术矫形愿望迫切。
患者在硬膜外麻醉或跟骨麻醉下，首先在第1跖骨基底部外侧纵行切开长约1 cm的皮肤切口，在内翻?母趾应力下切断?母内收肌于腓侧籽骨和近节趾骨上的止点，松解腓侧籽骨周围的软组织，甚至切断跖趾关节囊的外侧部，使应力下能够纠正?母外翻角度。然后，在第1跖趾关节背内侧做长约4 cm的弧形切口，水平位Π形切开内侧关节囊，形成游离端向近端的关节囊筋膜瓣并翻转向远端。显露第1跖骨头内侧，垂直于跖骨冠状面，平行跖骨纵轴切除骨赘。在跖骨头内侧形成一矢状截骨面。在此平面上做水平位V形截骨，V形开口指向近端，尖端距跖骨头关节面约1 cm，开口的角度为60°（图1）。将截下的远端骨块平行向外推移3～4 mm，以纠正增大的IMA。截骨远端推移的多少根据术前各测量角度综合决定。PASA较大者（PASA>15°）适合Austin手术改良式，通过V形截骨的方向和角度进行矫正。即在V形截骨面的近侧再做一个基底在内侧的楔形截骨，在跖骨头外移的同时向内侧倾斜跖骨头关节面，以便纠正增大的PASA。为了纠正跖骨头的抬高，增加负重能力，可在V形截骨面的背侧再截去一矩形骨块，跖骨头外移并向跖侧移位使跖骨头下沉（图2）。然后，用直径1.5 mm的克氏针自远端截骨面的背侧通过截骨面与近端跖骨固定。然后，将内侧关节囊韧带掰向近端重叠加强缝合。切口缝合后，张力绷带包扎固定。1周后穿矫形鞋下地行走，足后半负重。2周折线，3周后拔除克氏针，继续绷带固定3周后负重行走训练穿普通鞋。 图1经典Austin术
图2改良Austin术
2 结果
本组患者随访时间1～8年，平均3.6年。根据美国足与踝关节协会AOFAS制定的足?母趾功能评分标准［1］评价（表1）。优46足、良10例、可5例、差1例；优良率90.3%。并发?母僵硬5例；术后早期第1跖趾关节疼痛9例，经理疗3个月后全部症状消失。典型病例见图3、4。
3 讨论
3.1 ?母外翻手术方法选择：?母外翻手术方式很多，但目前为止尚无大家公认的理想的术式。而且，许多学者认为，复杂手术并非带来良好的临床疗效［1］。首先应通过对患者的物、影像学检查及测量的结果确定患者不同病理阶段的主要的畸形特点，即的主要问题。以此为依据结合患者的年龄、身体状况、工作生活需要等因素综合考虑选择术式。详细全面地术前评估和个体化的矫形术式是获得良好矫形效果的关键。目前，第1跖楔关节不稳定越来越多地被人们认为是引起?母外翻或导致?母外翻复发的原因之一，因此，Bednarz和Manoli［2］提出?母外翻术前应观察此关节。若该关节存在不稳定应做Lapidus手术。Austin手术的适应证较广泛。包括各年龄组IMA<18°的?母外翻畸形。Austin手术因其截骨方法和部位的原因，不能矫正IMA角度过大的患者，故不适应于重度?母外翻的矫正。改良Austin手术即Chevron-Gerbert截骨术可以矫正PASA的增大，即在一处截骨可以纠正IMA和PASA两个畸形。Austin手术对DASA的矫正不明显，如果PASA或DASA较大，还需配合行Reverdin或Akin手术。对有明显的第1跖楔关节过度活动、足横弓塌陷的重度?母外翻和伴有第1跖趾关节骨性关节炎的患者，不适宜该手术。 图3a患者，男，62岁，双侧?母外翻伴间歇性?母囊炎，鸭行步态6年。术前?母外翻角（HVA）50°，Ⅰ～Ⅱ跖骨间角（IMA）16°，AOFAS评分42.6 图3b术后1年复诊，?母囊炎及跖痛症状消失，步态改善。术后?母外翻角（HVA）15°，Ⅰ～Ⅱ跖骨间角（IMA）8°，AOFAS评分83.5 图4a患者女， 55岁，双侧?母外翻伴双侧第1跖趾关节疼痛2年。术前?母外翻角（HVA）38°，Ⅰ～Ⅱ跖骨间角（IMA）15.3°，AOFAS评分48.6 图4b术后半年复诊，?母外翻改善，跖痛症状消失。术后?母外翻角（HVA）14°，Ⅰ～Ⅱ跖骨间角（IMA）7.5°，AOFAS评分90.8 图4c术前双足负重位X线片 图4d术后双足X线片，克氏针固定跖骨截骨端，3周后拔除3.2 Austin手术的优缺点 该截骨术具有截骨端稳定，矫形确切，疗效满意，在松质骨内截骨，具有骨愈合快，疗程更短。该术式可通过调整V形截骨线的方向、厚度同时纠正跖骨头的三维畸形，如缩小IMA和PASA，可降低跖骨头，恢复第1跖骨的负重功能。该术式的缺点是可能造成跖骨短缩2 mm，故第1跖骨明显短小者不适合此术式，因为跖骨短缩导致籽骨跖骨关节脱位，加重足横弓塌陷和前足功能紊乱［3］；有0.5%～0.8%的患者术后发生跖骨头缺血性坏死，本组术中特别注意保护截骨远端血运，故没有发生跖骨头缺血性坏死病例。
3.3 手术技巧和并发症预防 Austin手术改良式截骨技术要求高，适当的松解、精确的截骨和可靠的内侧关节囊紧缩是保证手术效果的关键。跖骨头缺血性坏死是此手术最严重的并发症。第1跖骨头的血供主要来源于跖骨背侧的第1跖背动脉，因此，手术应避免跖骨背侧的剥离，保护第1跖趾关节背侧关节囊和周围筋膜的连续性。故作者不主张跖趾关节背侧单一切口［1］。本组病例中有3例术后早期X线片表现跖骨头密度不均匀，随访时未见加重且无明显的症状，无跖骨头缺血性坏死病例发生。?母外翻畸形常伴有?母内收肌短缩和籽骨的外移，经典Austin手术一般需切断?母内收肌和切除籽骨。Trnka［4］等认为行Chevon截骨的同时需要行外侧软组织的松解。但?母收肌是维持足横弓的唯一动力性结构,而足横弓塌陷是?母外翻常见的病理表现［5］。故作者对于年龄较轻、病史较短的轻、中度?母外翻患者首先Chevron截骨和试行内侧关节囊的紧缩，使跖骨头和?母趾内翻移位，同时降低了?母内收肌的张力和纠正籽骨的外移，在正常力线上达到跖趾关节内外侧应力的平衡。故手术应尽量不必干扰?母内收肌和籽骨也可达到矫形的目的。?母僵硬是最常见的并发症，本组随访发现5例且治疗效果不佳。主要原因是术后早期活动不够，严重畸形截骨后外移程度大和创面出血较多所致。一般术后3周开始加强功能锻炼，可降低?母僵硬的发生。
【】
［1］ 陈兆军，王正义，林顺福，等.Austin手术治疗?母外翻的远期疗效分析［J］.中华骨科杂志，2007,27:409-412.
［2］ Bennarz PA,Manoli A. Modified Lapidus procedure for the treatment of hypermobile hallux valgus ［J］.Food Ankle Int,2000,21:816-821.
［3］ 王旭，顾湘杰.足横弓与?母外翻关系的研究进展［J］.矫形外科杂志，2000，7：387-389.
［4］ Trnka HJ，Zembsch A，Easley ME，et al. The Chevron osteotomy for correction of hallux valgus :comparison of findings after two and five years of follow-up［J］.J Bone Joint Surg(Am),2000,82:1373-1378.
［5］ 宋朝晖，张英泽，张奉琪，等.正常足与?母外翻足的足横弓形态对比性研究［J］.中国矫形外科杂志，2005，12：1873-1875.
