多轴锁定钢板在胫骨平台骨折治疗中的初步应用

        作者：郭永飞，刘岩，陈爱民，赵良瑜，欧阳跃平，张伟，苟三怀，侯春林

【摘要】  ［目的］报告多轴锁定钢板胫骨平台骨折的方法及初步临床疗效。［方法］2006年7月-2007年8月，采用开放复位、多轴锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折38例，其中男26例，女12例；年龄18～65 岁，平均30.6岁；闭合性骨折34例，开放性骨折4例。骨折分型采用Schatzker法，Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型6例，Ⅴ型16例，Ⅵ型3例。术后随访7～18个月，平均13.7个月，根据影像学检查结果及HSS评分标准进行临床效果评定。［结果］所有病例3～6个月后均骨性愈合，术后半年膝关节HSS评分78～98分，平均92.8分，Ⅴ型及Ⅵ型骨折中发生皮瓣坏死1例、切口局部感染1例，所有患者无内固定松动、断裂或骨折复位丢失现象。［结论］胫骨平台多轴锁定钢板操作简便，锁定螺钉植入角度选择性高，内固定稳定性好，避免了原始及继发复位的丢失，是手术治疗胫骨平台骨折安全、有效的内固定方法。

【关键词】  多轴锁定钢板； 胫骨平台骨折； 内固定； Schatzker分型

    Abstract：［Objective］To report the polyaxial locking plate and its primary clinical results in the treatment of the tibial plateau fractures.［Method］From July 2006 to August 2007,38 patients with tibial plateau fractures,including 26 males and 12 females,were treated with surgical reduction and internal fixation with polyaxial locking plate.The mean age of the patients was 30.6 years (18-65 years).According to Schatzker classification,there were 3 of type Ⅰ,5 of type Ⅱ,5 of type Ⅲ,6 of type Ⅳ,16 of type Ⅴ,3 of type Ⅵ,of which 34 were closed fractures and 4 open fractures.The follow?up period ranged from 7 to 18 months with a mean of 13.7 months.Function of the knees were assessed according to HSS system and radiological examination.［Result］Solid arthrodesis were obtained in all patients at 3-6 months after operation.Skin flap necrosis and incision infection happened respectively in 2 cases of type Ⅴ and type Ⅵ fractures.The score of HSS system was 92.8(range 78-98) averagely half year after operation and no reduction loss was observed.［Conclusion］The polyaxial locking plate is an effective fixation technique for the surgical treatment of the tibial plateau fractures because of its convenience and stability.The locking screws can be implanted in various directions and reduction loss is avoided post?operation.

    Key words：polyaxial locking plate;  tibial plateau fractures;  internal fixation;  Schatzker classification

     胫骨平台骨折系临床上常见骨折类型之一。随着我国社会老龄化的加速、事故的增多以及建筑业的，其发生率也呈上升趋势。而对于该类损伤的治疗，尤其是复杂胫骨平台骨折的处理，多年来一直存在争议［1～2］。不论何种治疗方法，最终达到关节面的解剖复位，恢复膝关节力线及正常功能是公认的目标。作者自2006年7月-2007年8月间采用一种新型的多轴锁定钢板治疗各种类型胫骨平台骨折38例，将其初步疗效作一报道。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    自2006年7月-2007年8月本科同一治疗小组收治胫骨平台骨折患者中采用多轴锁定钢板内固定治疗的38例，男26例，女12例；年龄18～65岁，平均30.6岁；左膝损伤16例，右膝22例；交通事故18例，高处坠落10例，重物砸伤7例，行走时摔伤3例；骨折分类采用Schatzker分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型6例，Ⅴ型16例，Ⅵ型3例；闭合性骨折34例，开放性骨折4例；伴内侧副韧带损伤5例，外侧副韧带损伤3例，前交叉韧带损伤8例，后交叉韧带损伤2例，内侧半月板损伤16例，外侧半月板损伤22例，同时合并腓骨小头骨折及肺总神经损伤2例，无血管损伤及骨筋膜室综合征患者。所有病例术前常规行膝关节正侧位X线片、CT及三维重建等检查。术后分别在3、6、12个月时拍X线片复查，随访时间为7～18个月，平均13.7个月。

    1.2  内固定材料

    为Stryker公司提供的Numelock Ⅱ胫骨近端多轴锁定钢板，由医用不锈钢制成。其骨干部分的钉孔为普通钉孔，与4 mm的标准皮质骨螺钉匹配，而干骺端部分则为锁定孔，锁定孔数目为3个，与之相应的锁定螺钉直径为6.5 mm，长度可选，主要依靠锁定孔中的锁定环与锁定螺钉进行固定（图1）。

    图1  多轴锁定钢板锁定机制示意图

    1.3  治疗方法

    开放性骨折者先行急诊清创手术，待软组织条件允许后择期切开复位内固定治疗骨折。闭合性骨折者均收入院待肿胀消退后再行开放复位。术中常规使用止血带。Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折患者，取前外侧切口，整复骨折块后直接使用外侧多轴锁定钢板固定；对于胫骨内侧髁骨折的Schatzker Ⅳ骨折者，则选用膝关节前内侧切口进行复位操作后选用内侧平台多轴锁定钢板固定；涉及胫骨双侧平台的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折，视具体情况，大部分病例先采用外侧斜切口，撬拨整复塌陷及分离的骨折块使关节面平整，暂予克氏针固定骨折块，C型臂X线机观察正侧位胫股关节面对合满意、关节面平整后予以多轴锁定钢板固定。如内侧关节面复位不理想，则再取内侧纵形切口，直视下撬拨复位，一般单纯外侧钢板即可固定支撑双侧平台，必要时采用内外侧双钢板固定技术。少数Ⅵ型骨折患者采用正中直切口，将髌骨翻向外侧，同时复位胫骨内外侧平台并予以双钢板支撑固定。所有病例视情况予以自体或人工骨植骨。术中检查半月板及韧带损伤情况，尽可能予以修复、保留或重建。术后未采用任何外固定或制动措施。24～48 h拔除引流管，3～4 d后开始CPM膝关节功能训练，视骨折愈合情况12～16周开始患肢部分负重锻炼。

    1.4  统计学方法

    测量术后3、6个月随访时的膝关节伸屈活动度数，并在X线片上分别测量术后及3、6个月随访时的胫骨平台内翻角（TPA）和胫骨平台后倾角（PA）（图2）。采用SPSS 10.0 统计软件进行统计学处理，计量数据采用±s表示，方差分析法进行统计学比较，以P＜0.05为差异有显著性。

    图2  胫骨平台内翻角（TPA）和后倾角（PA）的测量示意图  图2a  TPA测量  正位X线片上胫骨平台切线与胫骨解剖轴的内侧夹角  图2b  PA测量  侧位X线片上胫骨平台切线与胫骨解剖轴垂线的夹角

    2  结  果

    手术时间50～120 min，平均77 min；出血量120～450 ml，平均230 ml；住院时间10～36 d，平均18 d。术后无人工骨反应性渗出及骨髓炎发生。1例开放性Schatzker Ⅴ型骨折发生感染，经再次清创、伤口内持续灌洗等处理后愈合。1例闭合性VI型骨折者由于术前膝关节前方皮肤已有挫伤，术后2周部分皮瓣发生坏死，面积约3 cm×2 cm大小，经再次手术切除坏死组织、局部皮瓣转移，术后完全愈合。所有病例均获得随访，时间7～18个月，平均13.7个月。X线片示骨痂出现时间4～12周，平均6.2周。所有病例最终均骨性愈合，骨愈合时间12～24周，平均16.9周。完全负重时间为术后14～24周，平均16.2周。术后3个月膝关节屈曲92°～130°，平均110.8°，伸直-5°～5°，平均1.3°；术后6个月膝关节屈曲95°～135°，平均115.8°，伸直-5°～5°，平均2.2°。术后半年膝关节HSS评分78～98分，平均92.8分。术后1周内，术后3、6个月的TPA及PA度数比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。所有患者无1例发生内固定松动、断裂或骨折复位丢失现象（图3）。表1  术后不同时期TPA及PA测量值

    3  讨  论

    3.1  胫骨平台骨折的手术进展

    同其他部位骨折的治疗一样，胫骨平台骨折外科治疗的微创理念正日渐为临床医师认同并接受。经皮复位固定技术具有损失小、感染发生率较低的优点，但适应证有限，仅适用于骨折块发生塌陷或劈裂程度较轻的Schatzker Ⅰ～Ⅲ型平台骨折。关节镜辅助技术一般常用于伴有韧带损伤或髁间隆起的胫骨平台骨折治疗，但由于关节镜较单纯X线透视操作更为复杂、观察范围受骨折区出血影响显得非常有限，以及灌洗液渗漏等原因，所以该技术并不比X线透视辅助下开放手术治疗胫骨平台骨折更有优势。近年来，一种经皮放置钢板的内固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）逐渐被应用于胫骨平台骨折的外科治疗［3］。与MIPPO相应而生的带锁加压钢板（locking compressive plate，LCP）及LISS钢板等，由于不会在钢板和骨膜之间产生加压作用，所以对骨膜的压迫大为减轻，骨折部位血供得以最大限度的保护，具有明显的临床优势［4～5］。但对于复杂的胫骨平台骨折，由于软组织条件较差、间接复位困难等因素的影响，MIPPO技术的应用也受到了较大的制约。图3  男，48岁，摔伤，Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折  图3a、b  术前X线片  图3c、d  术前CT片  图3e、f  术后X线片示多轴锁定钢板固定，关节面恢复平整

    Schatzker Ⅳ、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折往往伴有全身其他部位的损伤及半月板、韧带或神经血管等膝关节周围结构的破坏。早期治疗，一般仅予以骨牵引制动、患肢抬高、脱水消肿等，待全身情况改善、局部软组织肿胀减退后再择期手术固定。以往手术所采用的前正中切口，显露较为广泛，但术后容易发生皮肤感染、坏死及骨不连等并发症。国内罗从风［6］等采用改良联合切口来治疗复杂胫骨平台骨折，通过较大的外侧切口显露外侧平台骨折并通过外侧的“骨折窗”复位内侧平台关节面，同时采用后内侧小切口直视下复位内侧柱骨折块，从而有效避开了胫前缺血区并使得内侧平台的骨块得到了更为合理的支撑。外固定支架在复杂胫骨平台骨折的治疗上有其独到的优势，在快速简单稳定骨折的同时，可大大降低软组织相关并发症的风险。但单纯使用外固定架难以固定粉碎性骨折时数目众多的小骨折块，无法保证关节面的有效恢复，且存在钉道感染、螺钉松动的风险［7］。

    3.2  多轴锁定钢板及其在胫骨平台骨折临床治疗中的初步应用

    与既往使用的普通支撑钢板相比，轴向锁定钢板可进行高稳定的内固定，避免复位丢失。此外，锁定钢板与骨膜组织的接触非常有限，对骨膜造成的压迫较小，从而避免了骨膜坏死的发生，有助于保护受累区域的血供，这可能也是使用锁定钢板治疗关节周围骨折后骨折不愈合率下降的原因之一。螺钉拧入后，锁定钢板与锁定螺钉自成一体，成为一个稳定的系统，可保持骨折良好的对位对线，不论对于正常骨质还是骨质疏松的病例，均能提供较强的力学稳定［8］。

    与普通锁定钢板不同的是，本组病例采用的多轴锁定钢板的锁定螺钉设计特殊，当螺钉旋入锁定环时，螺钉头周围的螺纹与锁定环中的凹槽相咬合，使得锁定环逐渐膨胀，最终将锁定螺钉彻底固定在所选择的角度和方向上，而完全锁紧之前，锁定环可以自由旋转，锁定螺钉可沿30°锥形轨迹进行调整，以保证骨折块的复位及锁定螺钉方向的调整（图4）。因此，除了上述普通锁定钢板的治疗优势外，多轴锁定钢板还可根据骨折线的走向进行准确固定，术中修正螺钉方向的操作也简单易行，而不必像单轴锁定钢板一样重新放置及规划螺钉的钉道。本组所有病例手术时间不超过2 h，出血量平均仅为230 ml，且术后随访中无1例发生复位丢失及螺钉松动等内固定相关并发症，也充分说明了多轴锁定钢板在治疗胫骨平台骨折中的优势。多数患者仅使用一枚多轴锁定钢板即可获得较好的固定；而对于双侧皮质均断裂且移位明显的复杂胫骨平台骨折，在使用双侧多轴锁定钢板后，也初步取得了较好的临床效果。当然，对于其远期治疗效果，有待于进一步随访观察。

    图4  锁定螺钉可调角度范围示意图

    值得注意的是，使用多轴锁定钢板固定胫骨平台骨折时，极少数情况下干骺端部与骨面间会存在一定间隙，使钢板显得不够服贴。此种情况下，普通钢板的做法是使用折弯器进行塑形，但多轴锁定钢板由于已预先塑形，再次折弯存在破坏锁定结构的可能性，所以对于钢板的干骺端部分应避免重新塑形，即使固定后与骨面不够服贴，也并不影响锁定螺钉固定的整体稳定性。其次，术前应常规行CT三维重建，以便判断所有骨折块的形状、大小及移位方向，预先设计所有锁定螺钉的方向，可有效避免锁定螺钉在骨质内互相干扰或穿出骨质表面的情况发生。在既要固定骨块又不互相干扰的前提下，应尽量将锁定螺钉置于不同的角度，这样有利于增加锁定钢板的稳定性。

【】
  ［1］ Ahmad MA,Lang Y,Munawar H,et al.Bicondylar tibial plateau fractures managed with the Sheffield hybrid fixator:biomechanical study and operative technique［J］.Injury,2001,4:86-91.

［2］ 沈楚龙，陈志维，马 洪.胫骨平台骨折治疗的效果评估［J］.矫形外科杂志，2007,27:1524-1526.

［3］ 纪 方，王秋根，沈洪兴，等.经皮微创钢板固定技术（MIPPO）在胫骨近、远端粉碎性骨折中的应用［J］.中华创伤骨科杂志,2004，10：1105-1108.

［4］ Christoph S,Emanuel G,Matthias M,et al.First clinical results of the locking compression plate (LCP)［J］.Injury,2003,2:43-54.

［5］ Stannard JP，Wilson TC，Volgas DA，et al．Fracture stabilization of proximal tibial fractures with the proximal tibial LISS：early experience in Birmingham，Alabama(USA)［J］．Injury，2003，1：36-42.

［6］ 罗从风，陈云丰，高 洪，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中华骨科杂志,2004,6:326-329.

［7］ Terence YP,David B,Michael B,et al.Functional outcome of tibial plateau fractures treated with the fine?wire fixator［J］.Injury,2005,12:1467-1475.

［8］ Frigg R.Locking compression plate (LCP).An osteosynthesis plate based on the dynamic compression plate and the point contact fixator (PC-Fix) ［J］.Injury,2001,2:63-66.