小儿肘部损伤两种影像诊断比较研究

                  作者：胡凡刚，郑立广，李慎江，孙洪勋，鞠广文 

【摘要】  ［目的］比较小儿肘部损伤普通X线片与CR片的临床诊断结果，探讨CR在小儿骨科临床的使用价值。［方法］2004年2月-2007年4月，242例小儿肘部损伤患者接受CR检查，其中54例自带外院普通X线片。两种影像学检查的诊断结果进行比较分析。［结果］242例CR片能清晰显示骨折或脱位，其中54例普通X线片诊断阳性率76％，后经CR检查阳性率提高为94％，有统计学差异(P<0.05)。［结论］CR片是小儿骨关节损伤简便的检查方法，弥补了传统X线片的不足，适用于临床推广普及。

【关键词】  小儿肘部损伤； X线片； CR片

 肘部损伤在小儿骨关节损伤中最为常见。首先，小儿上肢发育早，且神经系统尚在发育过程中，在任何身体不稳的情况下首先用上肢保护；其次，与肘部解剖特殊性有关，该部位由3组骨构成，关系较复杂［1］，在外伤时容易受损伤。小儿骨关节损伤传统X线表现较隐蔽，诊断有一定难度［2］。CR片是目前小儿骨关节损伤后，排除骨折、脱位的首选检查。为提高诊断准确率，减少因骨关节损伤漏、误诊，现将本院接诊的242例小儿肘部损伤CR片及54例普通X线片影像资料进行分析。

    1  材料与方法

    1.1  病例资料

    筛选2004年2月-2007年4月间，242例小儿肘部外伤患者门诊CR拍片检查影像资料。其中，男146例，女96例。年龄11个月～12岁，平均5.5岁。拍摄时间为外伤后10 min～48 h。有54例同时自带有外院的普通X线片，多因图像显示欠佳而无法明确诊断前来会诊，拍摄CR片做进一步检查。患者就诊时多数以健侧手托持受伤侧上臂，或院外行简易固定。临床症状为肘部疼痛，肿胀，局部压痛明显，肘关节周围软组织不同程度肿胀，肘关节功能受限，较小患儿仅表现为不愿用患侧上肢持物，并拒绝被动活动。

    1.2  方法   

    采用GE公司机X线摄影(computed radiography，CR)数字成像系统摄影。摄影距离取85～100 cm，摄影条件取50～55 kV，2.0～2.5 mAs。根据年龄大小及肘部软组织肿胀程度酌情加减，以取得最佳拍摄效果。较大儿童采取坐位，取合适高度使上臂内侧尽量贴近IP板，陪人帮助扶稳患儿上肢；较小的患儿采取仰卧位投照。对患儿摆位时动作务必柔和、准确，拍摄要迅速。位置尽量摆正，对于伸直较困难者可在尽力伸直状态，半屈曲位投照肘部正位，但应使上、前臂与IP板角度大致相等。有石膏托或木板临时固定者，在不影响照片效果情况下，可保留外固定拍摄，避免因粗暴操作而加重肘部损伤。

    2  结  果

    242例CR片均能清晰显示或间接显示骨折、脱位(表1)。

    表1  本组病例CR影像诊断结果

    骨折类型例数CR表现及诊断肱骨髁上骨折142伸展型多为骨折远端向背侧移位或前缘骨质不连续、向后成角，屈曲型多见后缘骨质不连续或仅见X形白线不连续肱骨远端骨骺损伤72可见自肱骨远侧干骺端游离的薄层骨片或内上髁骨化中心游离、通过外髁骨骺的骨折线等肘关节脱位    5    肘关节对应关系消失，桡骨近段中线不通过肱骨小头中心桡骨头骨骺滑脱    4    桡骨头骨骺呈“歪带帽征”，骨骺多向桡侧移位桡骨颈骨折    3    可见“歪带帽征”，桡骨近端均为向桡、前侧移位桡骨头脱位    9    多为桡骨近端向前方移位，肱尺关系往往正常尺骨鹰嘴骨骺撕脱  2    均表现为骺板增宽，骨骺向后上方移位尺骨近端骨折    5    均为横行或斜形骨折，移位可不明显

    242例患者中，54例患者为自带普通X线片前来会诊，并拍摄CR片做进一步检查，诊断阳性率达94％，较该组普通X线片大大提高。CR片与普通X线片对比有明显差异(P<0.05)(表2)。 表2  本组病例两种影像诊断比较 组间比较：*P<0．05，有明显统计学差异

    典型病例

    例1，患者，男，3岁，外伤患侧上肢触地，肘部肿胀，拒活动，以健侧手扶持患侧前臂，拍摄普通X线片(图1)，诊断为肘关节脱位，遂行手法复位。因肘部肿胀及患儿哭闹加重来本院会诊并拍摄CR片(图2)，片示肱骨小头骨骺向背侧移位，于侧位片见“八”字征阳性，  诊断为肱骨远端骨骺滑脱。

    例2，肱骨外髁骨折，患者1(普通X线片)，男，8岁，向后摔倒手掌触地，然后肘部急速屈曲后肘部肿胀明显，拒活动，以健侧手扶持患侧前臂。拍摄普通X线片(图3)，片示肱骨远端骨质结构紊乱，可见连同肱骨小头较大骨折块，骨质及软组织对比度较差，来本院进行。患者2(CR片)，女，5岁，受伤时上肢受力情况与上例相似，来本院就诊拍摄CR片(图4)，片示肱骨外髁骨折片连带肱骨小头与肱骨干分离，并有旋转移位，侧位片见骨片位于肘关节间隙处。骨质移位情况及软组织肿胀显示清晰。

    例3，患者，男，4岁，向后摔倒肘部触地，肘部略肿胀，拒活动，以健侧手扶持患侧前臂，在外院拍摄普通X线片，未发现明显异常，未行任何处理。16 h后，因患儿肘部活动仍受限来本院会诊并拍摄CR片(图5)，片示肱骨髁部背侧局部骨皮质隆起，肘关节囊肿胀明显，“脂肪垫”征阳性，诊断为肱骨髁部屈曲型青枝骨折。

    图1  普通X线片，肱骨小头骨骺肘关节滑脱，软组织对比度较差  图2  CR片(与图1为同一病例)，周围软组织对比度清晰，肱骨髁部前、后方可见“八”字征阳性  图3  普通X线片，软组织对比度差  图4  CR片示骨质移位及软组织肿胀明显

    3  讨  论

    CR片是小儿骨关节损伤时、简便的检查方法。CR片与普通X线片对比有明显差异［3，4］。数字化的图像较之传统的胶片有着更好的组织分辨率，更大的宽容度［5］，层次结构更丰富；并可以对图像进行后处理，突出感兴趣区域结构，给小儿骨关节损伤的诊断提供了更多信息，提高了诊断准确率。软组织所显示的间接征象，在小儿骨关节损伤诊断中有非常重要的作用［6］。肘部损伤如果漏诊处置有误，容易造成发育过程中的畸形及关节功能障碍，这在临床上并不少见［7］。在小儿骨关节CR诊断时应注意几点：（1）清楚骨化中心及2图5  CR示肱骨髁部背侧局部骨皮质隆起，肘关节囊肿胀明显，“脂肪垫”征阳性

    次骨化中心的出现、愈合时间，以及常见变异情况；（2）拍摄位置要尽力做到标准，摄影条件选取要适当；（3）有些情况可拍摄对侧作对照，但应密切结合临床，有作者发现对照诊断有时也有造成误诊可能；（4）在小儿骨关节诊断时如有疑点或影像结果与临床相差较大时应强调定期复查或建议核磁共振检查，这一点非常重要，尤其是CR片上见不到明显骨折、脱位，但肿胀、疼痛明显者。

【】
  ［1］ 张敬东，彭明惺，刘利君，等．儿童肘部的断层解剖及临床意义［J］．临床解剖学杂志，2003，1：33-36．

［2］ 王芝文，吕文涛，毛泽庆，等．X线片和CR诊断隐匿性骨折的价值［J］．中国医学影像学杂志，2008，1：59-60．

［3］ 禹智波，徐明阶，薛耀辉，等．CR系统的应用对儿科呼吸系统X线摄影的改善［J］．实用医技杂志，2007，3：296-297．

［4］ 王韶艳，张 蕾．CR系统与传统平片系统在骨骼系统中的应用研究［J］． 同济大学学报(医学版)，2006，3：25．

［5］ 李慎江，蔺大伟，刘德斌，等．CR、CT、MRI在骨肿瘤诊断中的临床价值［J］．中国矫形外科杂志，2006，9：677-679．

［6］ 王 隼，徐宇峰，陈 凌，等．脂肪垫征在诊断小儿肘部损伤中的作用［J］．实用儿科临床杂志，2004，12：1095-1097．

［7］ 魏世隽，陈庄洪，韩 芳，等．儿童肱骨髁上骨折治疗中预防肘内翻的探讨［J］．中国骨伤，2006，1：6-8．