不同程度髋关节发育不良继发骨性关节炎的全髋关节置换术疗效分析△

            作者：刘瑞宇，王坤正，王春生，党晓谦，同志勤

【摘要】  ［目的］ 探讨全髋关节置换术髋关节发育不良继发骨性关节炎的术后效果及髋关节发育不良的严重程度对手术疗效的影响。［方法］ 对47例（55髋）髋关节发育不良继发骨性关节炎的患者进行全髋关节置换术。其中CroweⅠ型23髋;Ⅱ型19髋；Ⅲ/Ⅳ型共13髋。术前应用影像学方法评估髋臼和股骨的形态学变化，术中髋臼重建在真臼位置，逐渐扩大股骨髓腔，选用细而直的股骨假体。术前和术后对术侧髋关节行Harris髋关节评分。［结果］Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ型患者Harris髋关节评分分别由术前的50.7±7.6、44.9±6.2和41.1±8.2增加到术后的90.6±3.7、87.3±4.5和82.7±7.3，和术前比较有显著性差异（P<0.05）。Harris髋关节评分分级显示，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ型髋关节术后分级在良以上的关节分别占本组髋关节的100%、100%和69%，优分别为70%、53%和31%。随访23～81个月，平均45个月，关节假体稳定，关节功能正常。［结论］全髋关节置换术是治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎的有效方法， CroweⅠ和Ⅱ型患者术后效果优于Ⅲ/Ⅳ型。

【关键词】  髋关节发育不良； 全髋置换； 疗效分析

    Abstract: ［Objective］To explore the result of total hip arthroplasty(THA) performed in patients with osteoarthritis secondary to developmental dysplasia of the hip(DDH) and the degree of hip dysplasia on the treatment result . ［Method］Forty-seven cases (55 hips) with osteoarthritis secondary to DDH were treated with THA. According to the classification of Crowe, 23 hips were in classⅠ, 19 in classⅡand 13 in class Ⅲ/Ⅳ. Before operation, the morphological changes of acetabula and femurs were evaluated with helical CT. During the operation, the acetabula were reconstructed at the level of real acetabula, the femoral canal was carefully enlarged and the small and straight femoral protheses were employed. The Harris hip score was conducted in each patients preoperatively and postoperatively .［Result］The Harris hip score in class Ⅰ ,Ⅱand Ⅲ/Ⅳ were from 50.7±7.6, 44.9±6.2 and 41.1±8.2 preoperative to 90.6±3.7, 87.3±4.5 and 82.7±7.3 postoperative ,respectively. There was significant difference between them （P<0.05）.Postoperative Harris hip score grading showed that the rate of excellence in class Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ/Ⅳ were 100%,100%and 69%and the rate of good were 70%,53% and 31%respectively.After the follow-up of 23-81 months(mean 45 months), there was no prosthesis loosening and the hip function was good.［Conclusion］Total hip arthroplasty is a feasible method to treat osteoarthritis secondary to DDH. Its result in class Ⅰ and Ⅱ are better than that in class Ⅲ/Ⅳ.

    Key  words：developmental dysplasia of the hip;  total hip arthroplasty;  operation result

    髋关节发育不良的患者晚期会发生骨性关节炎。患髋疼痛，行走跛行，严重影响患者的生活。既往对该类患者多施行关节成形术来缓解疼痛，但该手术有限制关节的活动及影响患者生活质量等局限性。全髋关节置换术不但可彻底去除髋关节的退行性病变，而且可恢复髋关节的正常关系，不影响关节的活动。近年来全髋关节置换术被应用于治疗髋关节发育不良引起的骨性关节炎［1］，但其对该病的治疗效果受髋关节发育不良程度的影响说法不一。本研究通过对不同程度髋关节发育不良患者行全髋关节置换术的术后效果的观察，来评估髋关节发育不良的严重程度对手术疗效的影响。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组47例(55髋)；年龄41～63岁，平均年龄50岁。男性9例，女性38例；双侧8例，单侧39例。X线片均提示患侧髋关节发育不良伴骨性关节炎。根据骨盆平片表现，按照髋关节发育不良的Crowe分型Ⅰ度23髋，Ⅱ度19髋，Ⅲ/Ⅳ度13髋。

    1.2  手术方法  除CroweⅠ外，其余患者术前均进行髋关节CT扫描，观察股骨头和髋臼的关系，以及髋臼的形态结构和股骨近段的形态学变化。为术中选择假体和术中技术提供。所有病例均在术前行Harris髋关节评分。对肢体短缩超过3cm的患者，术前进行患肢骨牵引1周。

    患者取侧卧位，患髋后外侧切口。切开皮肤，皮下筋膜，钝性剥离臀大肌，剥离外旋肌群，适度松解臀中肌，以利髋关节的显露。切开挛缩的关节囊，清理关节腔，在小转子上1.0～1.5 cm处行股骨颈截骨，显露髋臼。清理髋臼内的脂肪组织，寻找髋臼横韧带确定真臼的位置后，用手锉向内上方向加深髋臼，按照外展40°～45°、前倾10°～15°重建髋臼骨床。注意动作要轻柔，避免锉穿髋臼内壁。选用非骨水泥型髋臼假体，做到髋臼假体与髋臼骨床紧密压匹。ⅠⅡ型患者的髋臼重建相对容易，在保持髋臼假体理想的空间位置时，臼假体容易完全被骨床包容。Ⅲ/Ⅳ型患者的髋臼假体置放在理想的空间位置时，很难达到完全的骨包容，应行髋臼外上方自体股骨头植骨，以达到理想的骨包容。随后处理股骨髓腔，扩髓应小心，用手挫逐渐扩大髓腔，选用较直和小型号的骨水泥型股骨假体，股骨假体置于前倾10°～15°。假体安装适当，测试髋关节各个方向活动度适当，逐层关闭伤口，置放引流。术后中立位外旋鞋保持患肢于外展中立位。

    1.3  统计学

    统计数据由统计软件SPSS 13.0处理,以P<0.05为差异有统计学意义。对各型患者手术前后的Harris髋关节评分用配对t检验进行比较。

    2  结果

    术后各型患者的髋关节功能较术前有明显改善，术后Harris髋关节评分较术前明显增加，与术前比较有显著性差异P<0.05（见表1）。进一步对各型患者术后Harris髋关节评分进行分级（分优：≥90；良：80～89；中：70～79和差<70四个级别）显示，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ髋关节术后分级在良以上关节的分别占本组髋关节的100%、100%和69%。优分别为70%、53%和31%（见表2）。（见图1～2）。表1  手术前后Harris髋关节评分结果表2  术后各型患者Harris髋关节功能评分的分级Crowe分型优良中差ClassⅠ(n=23)16700ClassⅡ(n=19）10900ClassⅢ/Ⅳ(n=13)4531  优：≥90;良：80～89;中：70～79;差：<70

    术中未发生血管和神经损伤，术中股骨假体植入过程中发生2例（Crowe-Ⅲ型1例,Crowe-Ⅳ型1例）股骨骨折，予以钢丝环扎处理。术后2例（均为Crowe-Ⅳ型）患者仍然有轻度的跛行，其他患者未见跛行现象。随访23～81个月，平均45个月，关节假体稳定，关节功能正常。

    3  讨论

    Harris髋关节评分是目前国际上普遍应用的一种全髋关节置换术后的关节功能评分方法。该方法从疼痛，功能活动，肢体畸形的改善程度和术后肢体的活动度四大方面来对髋关节的置换效果进行评估。本组病例各型髋关节发育不良患者术后与术前的Harris髋关节评分比较，具有显著性差异（P<0.05），术后较术前有明显的增加。表明全髋关节置换术明显的改善患者的髋关节功能，减轻了患者的疼痛，矫正了患肢的畸形，是一种有效的改善患者关节功能的手术方法。

    髋关节发育不良的Crowe分型是Crowe等人根据髋关节发育不良患髋的股骨头与髋臼的关系即髋臼发育不良的严重程度进行的分型，共分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ四种类型。Ⅰ型是股骨头相对髋臼的脱位程度在50%，Ⅱ型在50%～75%，Ⅲ型在75%～100%，Ⅳ型股骨头完全脱出髋臼。在本组病例当中，CroweⅠ和Ⅱ患者的术后效果按照Harris髋关节评分的分级均在良（≥80分）以上，其中Ⅰ型患者中达到优（≥90分）占本型病人总数的70%，Ⅱ型患者中优占53%，提示全髋关节置换术在CroweⅠ和Ⅱ型患者取得了良好的效果。而CroweⅢ/Ⅳ型患者按Harris髋关节评分分级标准，术后评分分级在良以上占本型患者总数的69%，优占31%。其术后分级评估明显低于前两者。尽管Harada等使用解剖型的股骨假体，发现术后Harris髋关节评分和髋关节发育不良之间没有相关性［2］，即术后效果与髋关节发育不良的严重程度没有相关性，但是本组病例的Harris髋关节评分分级评估提示CroweⅠ和Ⅱ型患者的术后效果优于Ⅲ/Ⅳ型患者。