单侧外固定架超踝固定治疗胫骨远端骨折
【关键词】 骨折
近年来，随着建筑业和业迅速，高能量损伤所致胫骨远端骨折有增多趋势。虽然手段不断修正和更新，但至今仍是临床上棘手问题。其并发症多，病残率高。本院于2001年5月-2007年5月采用潍坊三维骨科医疗器械研究所生产的单侧（万向）多功能骨科外固定架超踝关节固定治疗胫骨远端骨折取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组29例，男26例，女3例，年龄18～65岁，平均37岁。其中坠落伤4例，车祸伤6例，压砸伤19例。闭合性骨折5例，开放性骨折24例。按AO分类方法对胫骨远端骨折进行分型：A型5例，B型15例，C型9例。
1.2 手术方法
所有患者均急诊手术，手术在硬膜外麻醉下进行。患者取仰卧位，常规伤肢消毒、铺巾。开放性骨折清创术后，于骨折近端，胫骨前内侧距骨折端3、7 cm安装螺纹钉，C型臂X线机透视下，于跟骨内侧，尽可能分散地置入2枚螺纹钉。手法牵引复位，开放性骨折于伤口下直视撬拔复位塌陷的关节面及骨块。闭合型骨折以克氏针刺透皮肤，皮下撬拔复位。复位满意后安装外固定架，缝合伤口。对于污染严重或组织损伤严重、缝合困难的伤口不予缝合，术后定期换药。
1.3 术后处理
患肢抬高，进行下肢肌肉等长舒缩练习及足趾屈伸运动。及时更换敷料，保持钉孔干燥。每日皮肤穿钉界面钉道滴75％酒精2次，密切观察固定有否松动和钉道感染。如发现钉道有渗出应及时扩创引流。术后1周可拄双拐不负重行走。关节外骨折术后2周可开始不完全负重，随骨痂形成逐渐增加负重。关节内骨折8周内不能负重。根据骨折类型及骨痂生长情况10～16周拆除外固定架。恢复活动或工作的时间因人而异，取决于患者年龄、体质、工作性质和骨折情况。通常患者行走时疼痛轻微，踝关节有5°背伸20°跖屈可允许增加活动量。
2 结 果
本组病例随访时间6～18个月。除1例由于铁轨车碾压，胫前组织坏死，感染性骨不连，术后11个月经清创、植骨、皮瓣转移治愈外，余骨折愈合时间2～4.5个月，平均3.5个月。缝合伤口Ⅰ期愈合18例，感染1例；5例未缝合伤口经换药2～4周Ⅱ期愈合；5例闭合性骨折无组织坏死。钉孔感染3例，经扩创、引流治愈2例，1例6周后去除外固定，给予石膏固定，伤口愈合。无螺纹钉松动，无神经、血管、肌腱损伤。踝关节功能根据Mazur等的踝关节症状和功能评价标准［1］，包括疼痛、跛行、行走距离、使用拐杖或支具，踝关节活动范围等情况，对踝关节功能康复情况进行评价。标准为优>92分；良87～92分；可65～86分；差<65分。本组结果：优15例；良9例;可4例；差1例。优良率83％。典型病例：患者男，39岁，石块砸伤至左小腿流血、变形1 h。以左胫骨开放性粉碎性骨折于2006年9月23日入院，急症硬膜外麻醉下行清创，克氏针撬拔复位，外固定架超踝固定。伤口未缝合，术后定期换药，3周愈合。3个月后门诊X线片骨折愈合，拆除外固定架，功能恢复满意(图1～2）。
3 胫骨远端骨折特点
3.1 胫骨远端骨折特点是［2］：软组织薄弱，暴力经皮直径作用在骨组织上，造成严重的软组织损伤，并伴粉碎及开放骨折。本组29例， 24例开放性骨折。5例因软组织损伤严重未能Ⅰ期缝合。
3.2 胫骨远端骨折方法的选择
胫骨远端骨折治疗方案的选择取决于粉碎性骨折碎片移位的程度及软组织损伤的范围。保守治疗是指用手法复位，跟骨牵引，石膏托和夹板外固定等的治疗，主要用于无明显移位的劈裂骨折，以及全身情况差难以耐受手术的患者［3］。Bourne［4］认为非手术治疗胫骨远端骨折效果不佳。大量研究表明使骨折达到解剖复位，并且通过外科手术使之稳定，以便允许踝关节早期活动，可使骨折获得最好结果。但是因胫骨远端及覆盖于踝关节上的皮肤、皮下组织薄而易受损伤，使开放复位内固定易于出现伤口并发症，如：伤口感染、钢板外露等。随着外固定架的日益完善，有限内固定结合外固定架技术广泛应用于胫骨远端骨折的治疗，特别是高能量和开放骨折。当有软组织严重损伤，损伤蔓延至骨或开放性骨折存在时，应考虑应用外固定术处理。作者认为对于胫骨远端骨折，骨折粉碎严重，局部穿螺纹钉后不能提供稳定固定及局部软组织损伤严重，不易穿钉者，应行超踝关节外固定架治疗。
3.3 单侧外固定架超踝固定治疗胫骨远端骨折的优、缺点
通过本组病例，作者体会其优点在于：(1)操作简单，学习曲线短。(2)术中不需对骨折端做大的剥离，避免软组织并发症，有利骨折愈合。本组对于5例软组织损伤重的患者，伤口开放，经换药2～4周愈合。(3)术后患肢能早期活动，可避免长期卧床带来的并发症。如深静脉血栓形成等。(4)固定可靠。本组无外固定松动、折断并发症。(5)价格低廉，无需2次手术；拆架时仅在门诊换药室即可进行。缺点：(1)易钉孔感染及螺纹钉松动；(2)踝关节不能早期运动；(3)术后护理要求严格。为克服以上缺点，作者体会是：为预防钉孔感染，除术中严格无菌操作外，穿螺纹钉的皮肤切口要适宜。切口过小，穿钉时对切口边缘组织挫伤重，术后引流不畅；切口过大，术后渗血多、愈合慢。加强术后护理也是预防钉孔感染的必要措施。及时发现，及时处理，对于轻度的钉孔感染能够及早愈合。本组3例钉孔感染， 2例经及时处置治愈，无须取出螺纹钉。为防止术后螺纹钉松动，作者的做法是安装螺纹钉前，常规攻丝。本组无螺纹钉松动。超踝关节带关节的外固定架固定骨折，可使踝关节早期运动，改善关节的营养和愈合，促进功能恢复［3］。限于条件不足，作者尚未应用。
3.4 术后注意事项
带架期间，保持钉孔清洁，每日钉孔滴75％酒精2次。密切观察钉孔情况，定期检查外固定架各锁扣稳定情况。住院期间，教会患者外固定架护理知识。定期复查X线片，待骨折愈合后拆除外固定架。拆除后4～6周避免患肢过度负重，但要加强踝关节功能锻炼。
总之，胫骨远端骨折治疗方案多样，没有哪种方法是最完美的，选择治疗方案时应根据患者具体情况及医院条件而定。单侧外固定架超踝关节固定为胫骨远端骨折的治疗提供了一个简单、实用的方法，特别适合在基层医疗单位应用。
【】
［1］ 卢世璧，主译.坎贝尔骨科手术学［M］．第9版，山东：山东技术出版社，1995，2017．
［2］ 辛景义，鲁杰，魏万富，等．混合式外固定器结合有限内固定治疗胫骨远端骨折［J］.中华骨科杂志，2006，9：588．
［3］ 赵快平，熊 波．Pilon骨折的治疗进展［J］．矫形外科杂志，2007，2：124-125．
［4］ Bourne RB. Pilon fractures of the distaltibia［J］．Clin Orthop Relat Res，1989,240：42-46
