锁定钢板治疗复杂肱骨近端骨折的临床分析

                 作者：黄海晶，庞贵根，张铁良，张亚非，张涛 

【摘要】  ［目的］探讨应用锁定加压接骨板（locking compression plate，LCP）肱骨近端复杂骨折的疗效。［方法］2005年4月～2006年6月，应用锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折21例，男13例，女8例；年龄26～71岁,平均42.3岁。根据Neer分型，3部分骨折15例，其中5例伴前脱位，6例伴有原发性骨质疏松；4部分骨折6例，其中3例伴肱骨头前脱位，2例伴后脱位。手术采用三角肌、胸大肌间隙入路，将锁定钢板置于结节间沟后缘10 mm,近端距肱骨大结节顶点下5 mm的位置，复位后骨折断端如有骨质缺损，进行自体或异体骨植入,骨折远近端分别用锁定及非锁定螺钉固定。术后第3 d肩关节适量被动活动，1周后开始主动活动，2周后加强功能锻炼。［结果］本组21例手术患者均获得10～14个月的随访，平均12.5个月，骨折12个月内全部愈合。按Neer肩关节功能评分标准评定：优11例，良7例，可3例，全组优良率85%。［结论］锁定钢板的螺钉锁扣于接骨板上，能够提高对肱骨近端粉碎骨折及伴有骨质疏松患者的固定效果，做到骨折愈合与功能锻炼同步，但应注意对锁定接骨板的合理操作，尽量避免锁定引起的一系列问题。

【关键词】  近端肱骨骨折； 骨折内固定术； 锁定加压接骨板

    Abstract：［Objective］To discuss the treatment effect of locking compression plate(LCP) for proximal humeral complicated fractures.［Method］A retrospective study was done on 21 cases of proximal humeral fractures treated with LCP from April 2005 to June 2006.There were 13 male and 8 female，with age of 26-71 year（mean 42.3 year）.According to Neer classification，15 cases were three?part fractures including 5 cases with anterior dislocation and 6 cases with primary osteoporosis;6 cases were four?part fractures including 3 cases with anterior dislocation and 2 cases with posterior dislocation.Reduction and fixation were done  by deltopectoral?gap approach，the operator put the locking plate on 10mm positerior to the intergroove of tuberosity,5mm away from the tip of humeral greater tuberosity.If there were bone defects in the fracture site after reduction,they were treated with allografts,locking screws and unlocking screws were drilled into proximal and distal part of the fracture.Shoulder exercise should be performed passively three days after operation.One week after operation,active shoulder exercise was done，which was gradually intensified two weeks after operation.［Result］Twenty?one cases were followed up for 10-14 months,average 12.5 months,all fractures were union in 12 month.According to Neer shoulder score，the result was excellent in 11 cases，good in 7 and fair in 3，with excellent and good rate of 85%.［Conclusion］The screw of LCP can lock the plate so that the plate can firmly fixate the proximal humeral comminution fractures and osteoporosis bone，so simultaneously reach fracture union and function exercise,but attentions should be paid to the suitable procedure of LCP to avoid a series of problem of locking plate.

    Key words：humeral fractures,proximal;  fracture internal fixation;  locking compression plate

     肱骨近端骨折较常见,报道其发生率可达4%甚至更高。其治疗方法多样，但术后出现的肩关节活动受限、疼痛及内固定松动等问题，一直困扰着临床医生。如何减少软组织损伤，达到精确对位，可靠固定，常是争论的焦点［1］。本院近年来应用AO肱骨近端锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP) 治疗复杂的肱骨近端骨折，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    自2005年4月～2006年6月应用肱骨近端LCP锁定加压接骨板治疗Neer　３、４部分骨折21例，男13例，女8例；平均42.3岁（26～71岁）。左侧10例，右侧11例；致伤原因：车祸伤15例，骑摩托车摔伤2例，滑倒跌伤4例。术前诊断均为新鲜肱骨近端骨折，全部病例术前常规行肩部正位、腋位X线检查以及三维CT检查（肩部平扫，间距2 mm）以明确结节骨折的移位情况。所有病例均按照肱骨近端骨折Neer分类标准进行分类,3部骨折15例，其中5例伴前脱位；4部骨折6例,其中3例伴肱骨头前脱位，2例伴后脱位。手术时间:18例伤后1周内手术,3例因多发骨折,病情危重，于第2周内病情稳定后手术。10例伴脱位的患者中，有6例于急诊闭合复位成功后，再行手术治疗，余4例为闭合复位失败，手术中行切开复位内固定。

    1.2  手术方法

    1.2.1  麻醉与体位  21例患者在判明全身情况能耐受手术的情况下,15例采用高位臂丛麻醉,6例采用全身麻醉。手术采用平卧位，患肩垫枕。

    1.2.2  手术操作  均采用肩关节前方三角肌胸大肌间隙入路。于三角肌与胸大肌间分离头静脉,并将其与三角肌部分肌纤维一同向内侧牵开,尽量避免损伤头静脉与三角肌之间相连的血管分支。上肢轻度外展,钝性分开三角肌下滑囊,即可清楚显露骨折端,清除骨折端周围软组织及血肿,轻度内外旋上臂即可明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置。对于伴有盂肱关节脱位的患者，肱骨头在腋窝前下方，由于被肱二头肌与喙肱肌联合腱包裹很难复位，术中必要时可切断肱二头肌长头以利复位，固定完成后将其与肱二头肌短头缝合。

    先以装有1 mm直径克氏针的电钻在肱骨大小结节、肱骨远折端以及肱骨头的下缘各钻2个洞,然后通过钻孔穿入粗缝线以备牵引复位及临时固定用。术中应避免干扰大、小结节上的肩袖肌止点,以免影响肱骨头血供,将肱骨头向上顶到肩关节盂的中心,恢复肱骨上端位置,并使其与肱骨干骨折对合,确认骨折远近端的结节间沟对合一致，注意纠正内翻畸形。复位后骨折断端如有骨质缺损应进行自体或异体骨植入,用克氏针将肱骨远近端临时固定。将锁定钢板置于结节间沟后缘10 mm,近端离肱骨大结节近端止点5 mm的位置,避免损伤位于肱二头肌腱后方上行的旋肱前动脉外侧升支。在具有固定角度带螺纹的钻头导向器的导引下，沿肱骨近端固定4～5枚锁定螺钉,其方向设计为交叉固定。肱骨干部可用标准AO 3.5 mm皮质骨螺钉与锁定钉联合固定。固定次序为先固定骨折远端肱骨干，再固定肱骨近端。术中注意使用C型臂X线机进行验证，确保螺钉长度未穿过关节面。根据情况,对于粉碎较重的Neer Ⅳ型骨折,可将撕裂的肩袖用可吸收缝线通过锁定钢板近端的缝合孔进行缝合修补，留置负压引流，关闭伤口。

    1.2.3  术后处理  根据术中直视下肩关节的被动活动范围,并结合各个患者的骨折类型、合并损伤、固定牢固程度以及患者配合程度来决定术后功能锻炼的时间和强度。患肢以三角巾悬吊固定,术后第3 d开始肩关节功能锻炼,主要是被动的肩关节外展、后伸及前屈活动,1周后开始进行超过90°的外展、前屈主动活动;2周后鼓励病人进行肩关节正常范围内的活动。在术后6～8周，经X线片证实骨折愈合后开始抗阻力主动活动锻炼。

    2  结  果

    本组21例手术患者均获得10～14个月的随访，平均12.5个月。随访内容包括骨折愈合情况及关节功能恢复情况。本组骨折12个月内全部愈合。术后3个月钢板断裂1例，经外固定夹板，术后6个月愈合；骨折复位角度丢失2例，其中1例肱骨头部螺钉过长穿出关节面，但无明显症状及功能受限。手术并发症发生率14%，无肱骨头坏死及感染病例发生。

    按照Neer［3］肩关节功能评分标准：其中疼痛35分,功能30分,活动度(ROM)25分，解剖位置10分。90～100分为优,80～89为良,70～79为可,<70分为差。本组病例，优11例，占52%；良7例，占33%；可3例，占15%；全组优良率85%。

    3  讨  论

    3.1  既往内固定的缺陷

    复杂肱骨近端骨折主要指Neer 3、4部分骨折，常见于高能量损伤及老年骨质疏松性患者，可伴有肩关节脱位及肱骨头部骨折，骨及软组织损伤较严重［2］。传统T形、三叶形钢板是非刚性钉板结合，仍需要更广泛的软组织剥离，紧密贴附才能达到对骨折的有效固定，从而加重对骨折部位血运的破坏，术后骨折不愈合率及肱骨头坏死率较高［3,4］；同时由于肱骨大、小结节受到肩袖肌群的牵拉，具有分离移位的趋势，尤其对于骨质疏松患者，早期活动很容易导致螺钉松动、骨折块移位，所以术后制动时间较长，常出现肩袖粘连、关节功能受限及疼痛［1］。

    3.2  锁定接骨板的优势

    锁定加压接骨板是在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的基础上，结合AO点接触接骨板和微创内固定系统特点的基础上设计研制的。该系统的螺钉分为普通螺钉和锁定螺钉2种。锁定螺钉的尾部有精密螺纹，与螺钉孔的螺纹相配合；锁定螺钉的置入方向是严格定向的，要求钻孔时借助定位瞄准器进行。锁定螺钉完全拧入并与钢板的螺钉孔锁定后，钉板系统成为一个刚性的整体，类似于一个置于骨膜外的内固定支架，较角钢板系统具有更强的抗扭转力，尤其是外旋，从而提高了对老年松质骨的固定效果。锁定钢板固定肱骨近端骨折后，其刚性框架结构将所有游离骨块与肱骨干牢固连接成为一个整体的同时，钢板与骨干保持有一定间隙，减少了对软组织的剥离及血运的破坏。接骨板上的肌腱缝合孔还有利于肌腱袖等软组织的缝合和修复，为术后的早期功能锻炼，促进功能恢复创造了良好的条件。Bjorkenheim等［5］及Fankhauser等［6］认为锁定接骨板特别适用于近关节部位及骨折疏松患者,对老年性肱骨近端严重３、４部分骨折是最佳内固定术式（图1）。

    3.3  锁定接骨板使用中存在的问题

    锁定接骨板具有非常好的顺应性，适应肱骨近端的解剖特点，但在使用当中，由于对这项新技术理解不当，造成不同的操作而产生不同的结果。

    3.3.1  锁定接骨板的摆放位置  锁定接骨板的使用减少了对软组织的剥离，但对肱骨头部必要的解剖标志显露仍很重要。首先是肱骨大结节应达到解剖复位，骨折的对位情况直接影响到术后的效果；其次是钢板的摆放位置及与骨的贴附，如复位后出现肱骨头干角减小，接骨板不要放置过于接近头顶部，否则会出现肩峰撞击综合征且螺钉固定的长度会受限制。当复位后出现肱骨头干角加大，接骨板放置容易过于靠下，从而不能确保螺钉的长度。在接骨板与骨的贴附方面，Ahmad 等［7］通过生物力学实验证明，锁定接骨板与骨的距离应不多于2 mm才能保持有效的固定，因此在减少软组织剥离的同时，应注意接骨板与骨之间的距离。

    3.3.2  锁钉对肱骨头部的剪切  通过固定肱骨头时采用的4枚锁定螺钉，使肱骨头与钢板的位置相对固定，但固定钉方向很难根据临床骨折情况来灵活选择。对于老年骨质疏松的患者，随着骨折的愈合，固定钉在肱骨头中的位置会出现变化，容易导致对头部的剪切。Lill等［8］通过生物力学实验证明,虽然锁定钢板作为一种新型角固定系统稳定性较强，但在松质骨中，过于坚强的固定会造成对骨质的切割，后期会出现锁定钉进入关节。本组也有1例类似情况出现（图2），患者术后1个月后逐渐出现复位丢失，导致锁钉突出于关节软骨面，但临床症状不明显。

    3.3.3  肱骨干部的不正确锁定  锁定接骨板较薄的解剖外形及距离骨折线较近的坚强锁定，缺乏桥形接骨板及其他内固定钢板的弹性，因此在干骺端粉碎骨折时，骨折处缺损较大，骨折远近端锁定过多，出现骨折周围固定过于坚强而引起的钢板断裂。本组1例患者在术后3个月出现钢板断裂，考虑为上述原因所致，经夹板外固定，骨折于6个月愈合。

    3.3.4  肱骨干部锁定及非锁定的选择  Hall等［9］通过临床证实，在肱骨干部，螺钉与钢板锁定的同时，无论与单皮质或双皮质的再锁定，由于骨皮质的强度低于钢板强度，有可能导致应力的集中，出现肱骨干部骨折。因此，在可靠固定的基础上，非锁钉螺钉与锁定钉配合使用固定肱骨干部，不失为一种较好的选择。Michael等［10］也通过生物力学实验证实锁定钉与非锁定钉混和使用，与完全锁定在固定强度上无显著差异，在减轻患者负担的同时，更适于固定骨质疏松性骨折。

    3.3.5  锁定钉的数量与锁定的确认  骨折远近端使用锁定钉应不多于4枚，勿追求过于坚强的固定。在进行锁定时，勿追求微创而忽视对钉孔的必要暴露，造成螺钉帽处螺纹未能与钢板螺纹相吻合，导致螺钉的松动或取出困难，故在临床操作中应充分显露锁钉孔，确保必要的锁定钉与钉孔锁定。

    综上所述，锁定接骨板作为一种新型固定器械，减少了对软组织的剥离，加强了固定强度，在临床上具有广泛的应用前景，并取得了较好的近期效果。但在操作中，过分强调微创以及坚强固定，不可避免一些合并症的出现。因此，充分做好术前准备，了解锁定接骨板的生物力学特点，规范其操作，对于取得好的临床效果是至关重要的。

【】
  ［1］ Wijgman AJ,Roolker W,Patt TW,et al.Open reduction and internal fixation of three and four?part fractures of the proximal part of the humerus［J］.J Bone Joint Surg(Am),2002,11:1919-1925.

［2］ 张 磊,杨海涛,曹前来,等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较［J］.矫形外科杂志,2004,12:728-731.

［3］ 巫伟东,詹伟彦,何开正,等.锁定钢板治疗肱骨近端复杂骨折［J］.中国矫形外科杂志,2003,22:1526-1528.

［4］ 黄 强,王满宜,荣国威.复杂肱骨近端骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志,2005,25:159-164.

［5］ Bjorkenheim JM,Pajarinen J,Savolainen V,et al.Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate:a retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of 1 year［J］.Acta Orthop Scand,2004,75:741-745.

［6］ Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus［J］.Clin Orthop Relat Res,2005,430:176-181.

［7］ Ahmad M,Nanda R,Bajwa AS,et al.Biomechanical testing of the locking compression plate:when does the distance between bone and implant significantly reduce construct stability［J］.Injury,2007,3:358-364.

［8］ Lill H,Hepp P,Korner J,et al.Proximal humeral fractures:how stiff should an implant be?A comparative mechanical study with new implants in human specimens［J］.Arch Orthop Trauma Surg,2003,123:74-81.

［9］ Hall JA,Phieffer LS,Mckee MD,et al.Humer shaft split fracture around proximal locking plates:a report of two cases［J］.J Orthop Trauma，2006,20:710-714.

［10］Michael J,Gardner MD,Matthew H,et al.Hybrid locked plate of osteoporotic fractures of the humerus［J］.J Bone and Joint Surgery (Am),2006,88:1962-1967.