自研微创活检器械在胸腰椎体及其周围病变中的应用

【摘要】  探讨自行研制的微创活检器械在CT引导下胸腰椎体及其周围病变穿刺活检中的特点，穿刺的方法、路径和步骤。［方法］用自制微创活检器械行椎体活检22例，其中胸椎5例，腰椎12例，骶椎4例，失败1例。均在CT引导下经皮经椎旁入路，根据不同部位的病变，调整不同的穿刺点和穿刺路径。［结果］本组病例穿刺成功率为95%，与术后病理诊断符合率为100%。术中出血约30 ml。［结论］本微创活检器械在椎体活检术中可运用CT根据病变部位及其解剖特征，个性化地选择最佳的穿刺途径，是一种活检阳性率高、损伤小、安全有效的检查方法。

【关键词】  自制活检器械 CT 组织活检 椎体

    鉴于椎体及其周围组织的多样性和椎体周围解剖关系的复杂性，如何安全地获取有效的病理组织，是提高确诊率和治愈率的关键。CT扫描具有三维空间识别功能，定位精确，从而使采用CT引导下椎体穿刺活检成为可能。其具有定位精确、安全可靠、微创等优点，是脊柱及其周围疾患取得病理定性诊断的有效方法之一，有利于脊柱及周围组织疾患特别是肿瘤的及时诊断和。笔者从2004年7月～2006年10月运用自行设计的活检器械进行CT引导下经皮椎体活检共22例，其中胸椎5例，腰椎12例，骶椎4例，失败1例。活检器械具有操作安全可靠，器械价格低廉，使用不受限，所取得标本充足，效果满意。现报告如下。

    1  材料和方法

    器械设备：荷兰PHILPS 16排螺旋CT扫描机。自行设计的微创活检器械：标志光栅1张；长20 cm带刻度、直径2 mm定位针2枚；内径2 mm、外径5 mm、长15 cm扩张套筒1支；内径5 mm、外径6 mm、长10 cm工作通道筒1支；活检枪钳1把。

   1.1  一般资料

    22例，男15例，女7例；年龄47～71岁，平均56.3岁。穿刺部位：椎体14例，附件及椎旁软组织3例，椎间隙4例。其中胸椎5例，腰椎12例，骶椎4例，失败1例。

    1.2  操作方法

    1.2.1  准备

    患者为X线、CT或MRI片发现脊柱及周围组织有可疑病变者。根据CT或MRI片，初步明确病变位置及周围结构情况。术前查血常规及出、凝血功能，以排除出血性疾病。向患者及家属说明活检的必要性，完善医疗文件，取得患者和家属的配合。开通静脉通道，备常用急救物品。

    1.2.2  具体操作

    （1）定位：选择穿刺层面、穿刺点和进针途径的原则：选择病变最明显的层面，根椐局部的解剖结构选择避开后面的椎管和神经根、前面的大血管及周围相邻器官的最短距离为穿刺路径。患者俯卧于CT检查床上，于所需活检的大致节段置1块由11条直径1 mm、长10 cm，间距1 cm的标志光栅，中央第6条位于后正中线上，椎旁两侧各有5条。常规行CT扫描，必要时增强扫描，以判断病灶范围和周围的解剖关系，寻找到最佳的穿刺层面。于CT片上从所需的穿刺部位向皮肤作一引线，以确定进针点、穿刺角度和深度。引线与皮肤表面的交点为穿刺的进针位置，同时测量进针的角度和深度。角度应注意有2个：（1）与脊柱纵轴矢状面的角度为CT主机所倾斜的角度；（2）与椎体横轴横截面的角度可从CT平扫片上测出。

    （2）穿刺：穿刺部位皮肤常规消毒，用1%利多卡因15 ml由皮肤渐向下作局麻，直达椎体表面骨膜，以减少病人疼痛。用定位针依据CT所测量之穿刺点及角度进针，达到大致所测之深度或触及骨质时停止。作CT扫描监控，以校正进针方向及深度，待针尖到达所需点的后外侧约1 cm时停止，记录进针的深度，此深度亦为其他器械进入的深度。用手术刀依定位针作一约0.5 cm的皮肤纵向切口，沿定位针套入扩张套筒，方向与定位针平行，注意套筒进入的深度，其应与定位针所进的深度相同，同时要防止定位针随套筒再过多深入。CT扫描再次确认套筒也达活检部位上外侧方，拔出定位针。沿扩张套筒套入工作通道，方向与扩张套筒相平行，测量通道的深度与扩张套筒的深度相同，拔出扩张套筒。再次CT扫描以确认工作通道也达活检部上外侧。用活检枪钳取标本时，再深入1 cm以达活检部进行活检（活检枪钳无法在工作通道内打开，枪钳关节长1 cm）。旋转活检钳开口方向以采集不同方位的标本。标本置于10%福尔马林试管内，送病理科做病检查。活检时可再次做CT扫描，以了解活检是否到位，及时调整。穿刺活检术后需卧床观察24 h，注意切口及其周围有无渗血，有无腰痛及双下肢活动情况。图2操作步骤  图2a定位片及定位光栅定位  图2b工作通道  图2c活检  图2d所取标本（3块）1.3  结果

    本组病例共22例，除1例因不能耐受俯卧而被迫取消外，其余均按设计方案穿刺成功，刺中率为100%。手术时间约30～45 min，术中出血约30 ml。取得标本2～4块，每块约绿豆大小。21例标本病理科均能作出病理诊断。其中良性骨肿瘤2例(骨巨细胞瘤2例)，原发恶性骨肿瘤3例(恶性淋巴瘤1例、骨髓瘤2例)，转移瘤14例（鳞状上皮细胞癌4例，腺癌7例，未分化癌2例，肉瘤1例），结核2例，慢性非化脓性炎症1例（SAPHO综合征1例），骨质疏松1例。本组未有因标本量太少而不能进行病理诊断者。其中10例行手术（良性骨肿瘤2例，原发恶性骨肿瘤2例，转移瘤4例，结核2例），术后病理诊断均与活检之病理相符。

    并发症:本组病例术中均有轻度疼痛，能忍。有2例活检时曾出现暂时性腿麻、疼痛等神经刺激症状。未出现椎旁血肿、肢体麻痹、偏瘫，气胸和感染等并发症者。

    2  讨论

    脊柱疾患和脊柱肿瘤患者的诊疗水平近些年来随着CT、 MRI、SPELT等物理诊疗技术的临床应用得到了快速。使脊柱的疾患特别是肿瘤的早期发现、诊断成为可能，但定性诊断仍是个困难，而病理的定性诊断仍对临床治疗方案有着决定性的重要作用。

    脊柱位于躯干中心部位，其前有胸腹腔、主动脉、腔静脉，其后有脊髓、脊神经根，两侧有肾脏及输尿管，解剖结构众多，关系复杂，一旦损伤后果严重。采用常规的手术活检手术过程复杂、损伤过大而常常难以进行，致使椎体及椎间隙的病变性质常难以明确，治疗方案难以确定。经皮CT定位下椎体组织活检不但能较好地满足临床对定性诊断的需要，同时较好地避免了对正常组织过大的损伤和损伤重要组织器官的风险。减少对机体的干扰程度，为后继的治疗提供较广阔的空间。［1］

    本活检器械的特点：本器械构成简单，由定位针、扩张套筒、工作通道筒、活检枪钳和定位光栅组成。其据有定位准确、操作简单、器械维护方便、不易损坏、活检标本量大、活检阳性率高的特点，而且器械造价低廉易于推广普及（已申请国家专利，专利申请号：200720104920.3）。进口活检器械如美国Cook公司Ackemann骨活检针，QC弹道式活检枪、CRAIG椎体活检器械，德国Angiomed公司的Ostycut骨活检针，Atovoc环切式活检枪等活检器械，虽然损伤更小（约0.3 mm），操作可一次完成，但价格昂贵，使用次数有限，且所取得的病理标本有限。本活检器械更适合我国国情。［2］

    CT扫描具有三维空间识别功能，其定位精确，可根据不同的病变部位，灵活选择与之相适应的穿刺途径。在CT引导下穿刺活检应遵循的原则：严格按设计方案进针;实时监控针的走行方向和深度等。避开椎管，避免损伤脊髓及神经根; 避免穿刺过深，损伤椎前大血管；避开病变坏死、液化区，取材点选在病变实质性部分；椎体穿刺活检的要点和应注意的问题：（1）选择好最佳穿刺层面，穿刺点正确，取得足量的组织标本，有利于提高活检的准确率。（2）在穿刺过程中要注意在套入扩张套筒时定位针有可能进一步插入，从而造成进针过深，损伤椎前血管。（3）胸椎活检进针途径应远离胸膜，避免发生气胸。（4）穿刺点多选择中线右侧旁，可避免损伤降主动脉。［3］

    CT导引下椎体穿刺活检是一种安全检查方法，报道并发症发生率约为0.8%，本组无一例出现严重的并发症。文献资料指出椎体穿刺活检并发症有四肢麻痹、瘫痪、足下垂、椎管内血肿、脑脊膜炎和气胸等。并发症发生率的高低很大程度上取决于器械的构造、活检操作者的技巧和经验，为避免并发症的发生，要求操作者熟悉进针途径周围的解剖结构，操作时必须在CT扫描监控下采用循序渐进式的进针。

    总之CT引导下经皮穿刺活检对于临床及影像学难于诊断和鉴别诊断的椎体病变是切实可行而且诊断率极高的检查方法。

【文献】
  ［1］ 卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版，济南：山东技术出版社，1998，638-639.

［2］ 金卫东.CT引导下椎体穿刺活检术在诊断脊柱疾患中的应用［J］.宁夏医学杂志，2004,8：481.

［3］ Ward JC,Jeanneret B,Oehlschlegel C,et al.The value of percutaneous transpedicular vertebral bone biopsies for histologic examination［J］.Spine,1996,21:2484-2490.