颈前路减压术后颈椎重建的研究进展

【摘要】  颈前路减压后重建颈椎生理曲度、椎间高度及稳定性对保证手术疗效、避免手术并发症较为重要。文中综述了颈前路经间隙椎间盘切除减压和椎体次全切减压后的颈椎重建。经间隙减压后颈椎重建有单纯骨块植骨、骨块植骨钛板内固定、椎间融合器植骨、椎间融合器植骨钛板内固定以及颈椎人工椎间盘置换；椎体次全切减压颈椎重建有单纯骨块植骨、骨块植骨钛板内固定、钛网植骨钛板内固定、椎间融合器和钛网植骨钛板内固定。颈椎融合术后部分患者存在椎间高度丢失和植骨不融合是两个主要的问题。人工椎间盘可保留椎节运动，但适应证较窄。颈椎彻底减压后应选择最合适的方式重建颈椎椎间高度和稳定性。

【关键词】  颈前路减压； 颈椎重建； 融合器； 钛网； 人工椎间盘置换

    Abstract: It is of great importance for surgery efficacy and avoidance of complications to reconstruct cervical curve, intervertebral height and cervical stability. Anterior cervical decompression includes discectomy and subtotal corpectomy. The former reconstruction comprises simple bone graft, bone graft with plating, cage implantation, cage with plating and total disc replacement.The latter comprises simple bone graft, bone graft with plating, titanium mesh cage with plating, conbinding cage and titanium mesh cage with plating. The common problem is loss of intervertebral height or nonunion occurring in a part of patients.Total disc replacement may preserve motion of affected levels but narrow indication. Based in the decompression, the best method should be choosen to reconstruct cervical stability and intervertebral height.

    Key  words：anterior cervical decompression;  cervical reconstruction;  cage;  titanium mesh cage;  total disc replacement

    上世纪50年代Smith和Robinson首创了颈前路椎间盘切除减压椎间植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)。国内颈前路手术于60年代由屠开元、杨克勤、吴祖尧等先后开展。1976年国内学者提出并开展切除椎体后缘骨赘的扩大减压术。随着新的术式和内植物的出现，手术为切除包括后纵韧带在内的所有脊髓致压物的彻底减压术［1］。ACDF是前路颈椎退变、创伤、肿瘤、炎症等疾病的有效手段。手术直接去除致压物，恢复有效椎管容量，重建颈椎生理曲度和椎间高度［2］。前路减压包括经间隙椎间盘切除和椎体次全切除减压，减压后必须重建颈椎的稳定性和椎间高度。

    1  颈前路经椎间隙减压后的颈椎重建

    1.1  单纯骨块椎间植骨融合  颈前路切除突出椎间盘和骨赘，取自体三面皮质髂骨植入椎间隙。术后颌胸石膏外固定。手术疗效与椎间高度及融合率相关。部分患者因植骨块压缩吸收致椎间塌陷，融合率随融合节段增多而降低。Varuch等［3］报道随访3年的51例单纯植骨的椎间塌陷1.5 mm。任先军等［4］将45例患者分两组，保留终板组融合节段高度平均丢失0.9 mm，未保留组平均丢失2.9 mm。节段不稳、骨块压缩及终板破坏影响融合率和椎间高度。异体骨可作替代来源，但有免疫排斥和潜在传播疾病的风险，多数学者认为异体骨融合率低且塌陷率较高。

    1.2  植骨块椎间植骨钛板内固定  颈前路钛板能提供术后的即刻稳定，屈曲时支撑抗压缩，后伸时起张力带作用，防止椎间塌陷并提高融合率。Mobbs等［5］比较242例用与不用钢板并随访10年以上的患者，前者骨愈合快、融合率98%，而后者不良反应较多，约10%的骨不连、后凸畸形、内植物移位塌陷，融合率为93.5%。

    1.3  颈椎椎间融合器植骨融合  椎间融合器(Cage)可容纳自体或异体碎骨、或人工骨植骨，设计上前高后低能较好恢复椎间高度和前凸。过去在环锯法减压后将钛质螺旋Cage(BAK)旋入恢复椎间高度，因需切除部分终板较易出现沉降而现已少用。碳纤维、PMMA、PEEK弹性模量与骨相当，椎间高度丢失和内植物下沉较少。陈德玉等［6］报道17例经间隙减压Syncage椎间融合且随访6～12个月的患者术后3～4个月全部骨性融合，手术节段稳定，椎间高度恢复满意，认为Cage较适于经间隙减压的椎间融合。Celik等［7］报道PEEK Cage与三面皮质骨相比，两者融合率及后凸角度无差异，前者更能长期较好的维持椎间高度。Kao FC［8］报道73例未用钢板的自体骨、异体骨、Cage植骨的3组患者，异体骨组椎间高度和前凸严重丢失，与自体或异体骨组相比，Cage组维持椎间高度和前凸较好。

    1.4  颈椎椎间融合器植骨融合加钛板内固定  俞杭平等［9］报道单节段的不用与用钛板的力学特点相当。多间隙或切除后纵韧带减压的，为确保稳定和融合宜加钛板固定。一体化钛板融合器装置(plate cage benezech，PCB)为融合术提供了另一选择且降低治疗费用。

    1.5  颈椎人工椎间盘行颈椎椎体重建  颈椎人工椎间盘置换(total disc replacement,TDR)可保持颈椎活动度、改善临近椎间隙内压力、减缓邻近节段退变。有非限制(Bryan)和半限制性假体(Prestige、ProDisc-C)。假体靠周围软组织限制过度活动。McAfee［10］认为TDR靠后纵韧带维持颈椎的稳定。Bertagnoli R［11］报道16例ProDisc-C行TDR后受累节段的活动度从4°增至12°，疼痛及功能明显改善。TDR需除外先天性椎管狭窄、后纵韧带骨化、椎间隙感染等。

    2  颈椎椎体次全切除减压后的颈椎重建

    颈椎次全切除减压术适用于多个经间隙不能彻底减压的患者，其脊髓受压严重、致压物范围广、后纵韧带肥厚骨化等。次全切减压彻底、手术操作缓冲空间大、风险降低，但椎骨切除多、骨缺损大，颈椎稳定性重建更为重要。

    2.1  单纯植骨块椎间植骨融合  颈椎牵伸状态下将髂骨块植入骨槽，术后外固定3个月至植骨融合。Nirala［12］报道不用钢板固定的多节段病变的椎体次全切长骨支撑植骨比多个经间隙减压椎间植骨的融合率高、疗效好，更能避免假关节形成。因髂骨供骨区常有疼痛、麻木、骨折等，亦可取自体腓骨或异体骨植骨。由于长期外固定致颈椎僵硬，现已少用。

    2.2  植骨块植骨融合加钛板内固定  颈前路钛板可避免椎间高度丢失、增加融合率。除自体骨外，亦可用异体骨植骨。周勇刚等［13］报道异体腓骨移植加颈前路钛板的融合率与自体骨基本相当。

    2.3  钛网椎间植骨融合加钛板内固定  术中椎骨巨大缺损可用钛网植骨。将减压的碎骨填入钛网后植入减压槽。Nakase［14］报道26例椎体次全切钛网植骨钢板内固定的融合率为100%，融合时间平均约6.7个月。钛网方便切割、节约手术时间、减少出血，但其下沉易致椎间高度丢失而影响手术疗效。郭永飞、陈德玉等［15］认为钛网下沉跟骨质疏松、钛网椎体接触面减小、过度处理终板、钛网修剪不当、过度撑开椎间隙、选择非完全锁定型钢板有关。原位自体骨不足时可加用异体或人工骨，或直接使用异体骨。

    2.4  椎间融合器和钛网组合植骨加钛板内固定  对多节段脊髓受压的可将较严重节段行椎体次全切减压以钛网植骨，而较轻节段经间隙减压以Cage植骨后钛板固定。既能彻底减压，又能减少创伤并较好的维持前凸和椎间高度。刘军海等［16］报道52例连续三个间隙的颈椎病患者的椎体次全切长钛网植骨、多间隙Cage植骨、钛网和Cage组合植骨，结果三组JOA评分均有提高，组间无差异。长钛网组早期椎间高度丢失较多，3例下沉和2例松动。Cage组无松动下沉，Cage和钛网组1例钛网下沉。长钛网组稳定性和椎间高度的维持明显差于后两组，因此在彻底减压时应尽量避免广泛椎体切除、减少长钛网的使用。

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