胫腓骨远端骨折应用环形外固定架治疗的体会

          作者：舒衡生,马宝通,阚世廉,张建国,庞贵根,师红立,方广文,赵志明  

【摘要】  ［目的］研究应用Ilizarov环形外固定支架胫腓骨远端1/3螺旋形和斜形骨折的疗效及其评价。［方法］2005年8月-2008年10月应用Ilizarov环形外固定支架治疗15例胫腓骨远端1/3螺旋形和斜形骨折，男11例，女4例，年龄21～57岁,平均38.5岁。车祸伤8例，摔伤5例，挤压伤2例,15例都是闭合骨折，其中9例小腿远端和踝关节周围皮肤软组织存在不同程度的挫伤。从受伤至接受手术的时间为2～7 d。［结果］15例都获得随访，随访时间6～30个月，平均10.5个月。15例均获得骨性愈合，平均带架时间4.5个月，本组15例患者没有发生明显短缩、成角和旋转畸形， 3名患者发生针道感染，通过口服抗生素治愈。4名患者去除外固定架后踝关节活动范围减小，踝关节背屈平均减小5°，跖屈减小10°。所有患者膝关节功能没有影响，没有软组织感染和骨髓炎的发生。［结论］环形外固定架可作有效治疗胫腓骨远端1/3螺旋形和斜形不稳定骨折的有效方法。

【关键词】  外固定； 胫腓骨； 骨折

    Abstract：［Objective］To observe the clinical effects and the comments of the circular external fixator on the treatment of spiral and oblique fractures of distal one?third of tibia?fibular.［Method］Fifteen patients (11 males,4 females),with a mean age of 38.5 years(range 21 to 57) with spiral and oblique fractures of distal 1/3 of tibia?fibular were treated with circular external fixator from August 2005 to October 2008.The aetiologies of the fractures were as follows: 8 cases,motor vehicle accident; 5 cases ,falls;2 cases,crush. All the fractures were closed.Nine cases had skin and soft tissue contusion on the distal leg and ankle.［Result］All patients were followed up and acquired the bony union.The mean follow?up time was 10.5 months (range 6～30 months).The mean framing time was 4.5 months( range 2.5～9 months).None of the patients had soft tissues infection and osteomyelitis.None of the patients suffered  from the complications such as shortness,angulation,rotation deformity .None of the patients suffered from refracture after removal of the frame.Three patients had pin tract infection and were treated by oral antibiotics.Four patients had loss of range of motion in the ankle after the removal of the frame.These 4 patients had loss of mean 5?degree dorsiflexion and mean 10?degree plantar?flexion.All the patients had full knee function.［Conclusion］The circular external fixator may be used as an alternative method in the treatment of spiral and oblique fractures of distal 1/3 of tibia?fibular and the patients can avoid  suffering from the removal of internal fixators.

    Key words：external fixation;  tibia?fibular;  fracture

    胫腓骨远端1/3螺旋形和斜形骨折临床很常见，属于不稳定性骨折。由于骨折的部位、类型、病因、有限的软组织覆盖和血供特点，常出现骨折愈合和软组织方面的问题。骨折移位、骨缺损、软组织损伤、感染和伴随的多发伤等可能会影响治疗的结果。骨折不愈合、感染性不愈合、延迟愈合和畸形愈合等是此类骨折最常见的并发症[1,2]。作者自2005年8月-2008年10月应用Ilizarov环形外固定支架治疗15例胫腓骨远端1/3螺旋形和斜形骨折,获得了满意的疗效,介绍如下:

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组男11例,女4例；年龄21～57岁,平均38.5岁；车祸伤8例，摔伤5例，挤压伤2例；15例都是闭合骨折，其中9例小腿远端和踝关节周围皮肤软组织存在不同程度的挫伤。从受伤至接受手术的时间为2～7 d。依Müller改良的AO分型：A1型2例，A2型4例，B1型7例，C1型2例 。这项技术的主要适应证是胫腓骨远端1/3螺旋形和斜形骨折，不适合传统钢板和髓内钉内固定治疗者。

    1.2  手术方法

    手术前根据骨折类型组装好外固定架，在组装环形外固定架时，1～2个环放在骨折线近端，1、2个环放在骨折线的远端。手术在C型臂X线机下操作。骨折的远近端都通过2 mm带橄榄头的钢针交叉穿过骨骼然后拉张固定于金属环上。需要时橄榄针可以用来进行骨折复位：骨折复位基本满意后垂直于骨折线穿过1～2枚橄榄针并拉紧使骨折端紧密接触。

    所有患者，手术前30 min开始预防性应用抗生素（一般为二代头孢菌素），持续到手术后3 d，患者从手术后第1 d开始进行膝踝关节功能锻炼，手术后3～4周扶双拐下地完全负重。

    2  结  果

    本组15例患者都得到随访，随访时间6～30个月，平均10.5个月。 X线片检查显示骨折线已模糊，临床检查骨折部位无压痛,无纵向扣击痛时去除环形外固定架，平均带架时间是4.5个月（2.5～9个月）。去除外固定架后，鼓励患者再佩戴足踝支具或超踝夹板完全负重4周左右，本组15例患者没有发生明显短缩、成角和旋转畸形。 3名患者发生针道感染，通过口服抗生素治愈。 4名患者去除外固定架后踝关节活动范围减小，踝关节背屈平均减小5°，跖屈减小10°。所有患者膝关节功能没有影响，没有软组织感染和骨髓炎的发生。去除外固定架后也没有再骨折的发生。

    典型病例：男39岁，车撞伤致左小腿胫腓骨远端螺旋骨折。伤后4 d行闭合复位，环形外固定支架固定。垂直于骨折端用1枚橄榄针固定，术后3周，患者扶双拐下地完全负重，术后5.5个月骨折愈合去除外固定支架，恢复了正常行走步态（图1）。

    图1  男,患者，39岁，车祸致左胫腓骨远端螺旋骨折术前  a.治疗前X线片  b、c.Ilizarov环形外固定支架固定，1枚橄榄针垂直穿过骨折端  d.患肢带支架可完全负重  e.术后5个月骨折线模糊，5.5个月去除外固定支架  f.术后12个月时的X线片显示骨折愈合坚强，力线好无畸形  g、h.患肢关节功能和负重情况满意

    3  讨  论

    胫腓骨远端1/3螺旋和斜形骨折是不稳定性骨折，此类骨折的理想目标是骨折及时愈合，最小限度的功能丧失和预防任何骨性畸形的发生。

    许多国外的研究对于胫腓骨远端横断、短斜行、多段骨折治疗，多选择髓内钉、钢板、经皮钢板系统作为治疗方式。短缩、成角畸形、不愈合、感染、踝关节活动范围减小、延迟负重等是这些内固定最常见的并发症[3]。

    胫腓骨远端1/3螺旋和斜形骨折治疗后短缩不超过2 cm一般来说是可以接受的，力线丧失在胫腓骨远端1/3螺旋形和斜形骨折的发生率比胫骨其他部位骨折都高。<5°的内外翻畸形和<10°的前后成角通常是可以接受的[4]。由于胫骨远端髓腔较大,骨折行髓内钉固定后容易出现成角畸形，是比较常见的并发症，固定不稳定所致。骨折断端固定不稳定是出现延迟愈合和不愈合最重要而常见的原因。在髓内钉中，胫骨远端相对增大的髓腔使髓内钉难以提供足够稳定的固定。

    胫骨远端表面覆盖的软组织较少，尤其小腿前内侧，行切开复位钢板内固定，术后皮肤软组织感染已成为比较常见的并发症[5]。有些作者喜欢采用有限内固定结合单臂外固定支架治疗此部位骨折[6,7],但单臂外固定支架的力学性能和应力遮挡常会影响骨折的愈合时间,也不能确保患者较早地完全负重下地。

    应用环形外固定架闭合复位穿针固定不论是在手术中应用橄榄针的阻挡作用，还是手术后应用铰链系统均可以很方便地矫正任何成角畸形。手术操作基本不干扰骨折端，以最小限度的损伤而影响骨膜、骨内膜和骨髓腔的血运，远骨折断端的较强稳定性和通过橄榄针的阻挡使螺旋骨折和斜形骨折的精确复位紧密接触是环形外固定架系统的最主要优点[8]。Ilizarov环形外固定架应用拉张的钢针贯穿的优点是：小的骨段可以贯穿多根钢针并且拉张，导致骨段的坚强固定。此外，早期负重的轴向加压作用能够显著降低延迟愈合和不愈合的发生率。本组15例均获得骨性愈合，没有不愈合的发生。应用环形外固定架使骨折闭合复位和最低限度的软组织损伤也减小了感染的危险。正确使用橄榄针和半针，而清洁的针（钉）孔护理将预防可能出现的钉道感染。因为环形外固定架固有的机械结构和稳定性，允许早期负重。外固定，尤其是环形外固定架应用创伤性小的细钢针将不会增加筋膜室综合征的危险。

    钢板、髓内钉、环形外固定架和经皮钢板系统都是可以用来治疗胫腓骨远端1/3螺旋形和斜形不稳定骨折的方法，但传统的钢板和髓内钉有一些难以克服的缺点。最近几年，经皮微创钢板系统比较流行，已被当作降低感染危险和软组织损伤的有效治疗不稳定性胫骨骨折的方法而加以推荐。但是，作者认为对于喜爱外固定技术的医生，环形外固定架仍可以被当作有效治疗胫腓骨远端1/3螺旋形和斜形不稳定骨折的首选方法。患者也可免除二次住院取内固定物的痛苦。

【】
  ［1］ Maffulli N,Tomas AD,McMurtie A,et al.Percutaneous plating of distal tibia fractures/[J/].Int Orthop,2004,28:159-162.

［2］ Bahtiyar D,Ali SA,Murat B.Spiral and oblique fractures of distal one-third of tibia-fibular: treatment results with circular external fixator/[J/].Ann Acad Med Singapore,2007,36:267-271.

［3］ Oh CW,Kyung HS,Park IH,et al.Distal tibia metaphysical fractures treated by percutaneous plate osteosynthesis/[J/].Clin Orthop Rel Res,2003,408:286-291.

［4］ Puno RM,Teynor IT,Nagano J,et al.Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures/[J/].Clin Orthop Rel Res,1986,212:113-21.

［5］ Trafton PG.Closed unstable fractures of the tibia/[J/].Clin Orthop Rel Res 1998,230:58-67.

［6］ 陶 冶，张 平，单永安，等.有限内固定结合单臂外固定器治疗胫腓骨中下1/3骨折/[J/].矫形外科杂志，2004，12：302-303.

［7］ 郭中民,王 伟,刘 煜,等.有限切开复位结合外固定支架治疗胫腓骨骨折/[J/].中国矫形外科杂志,2004,12:788.

［8］ Ilizarov GA.Transosseous osteosynyhesis/[M/].NewYork:Springer?Verlag,1992.