改良髋臼旋转截骨术治疗髋臼发育不良
作者：黄德勇，周乙雄，吕厚山 张洪
【摘要】 [目的]研究改良的髋臼旋转截骨术髋臼发育不良的方法及有效性。[方法]自2002年10月～2007年8月采用改良的Ninomiya方法治疗27例髋臼发育不良的患者，其中男3例3髋，女24例27髋;平均年龄29.4岁(15～42岁)。术前、术后拍摄骨盆正位、双髋侧位及外展位像，测量髋臼的CE角(中心边缘角)和AC角(臼顶倾斜角)，记录髋关节旋转中心及Shenton氏线变化、骨关节炎的严重程度并进行随访，行髋关节Harris评分并进行评价。[结果]所有患者截骨术后股骨头覆盖均得到改善，CE角由术前的3.2°(-15°～15°)矫正为28.5°(20°～40°)，AC角由术前的26.6°(15°～38°)矫正为3.9°(0°～12°)，髋臼旋转中心内移率为63.3%(19/30)，Shenton氏线不连续率由67%降为23%。平均随访4.2年(1.5～7年)，1髋失随访，28髋疼痛减轻、骨关节炎得到控制，1髋疼痛加重，Harris评分由术前82.7分(67～96分)改善为97.8分(87～100分)。术后2例患者出现耻骨纤维愈合，1例出现耻骨下支应力骨折，无截骨块或大粗隆不愈合病例。[结论]改良的髋臼旋转截骨术能有效地治疗髋臼发育不良，是一种有效、安全的手术方式。
【关键词】 髋臼发育不良; 髋臼旋转截骨术; 骨关节炎
Abstract: [Objective]To investigate the method and efficiency of operative modified rotational acetabular osteotomy for treatment of adult acetabular dysplasia. [Methods]Twenty-seven patients with 30 hips with acetabular dysplasia were treated with modified rotational acetabular osteotomy. The study group consisted of three men with 3 hips and twenty-four women with 27 hips, the average age of the patients was 29.4 years(range, fifteen to forty-two years ) .The anteroposterior plevis view, lateral and abduction view of bilateral hip were taken, CE angle(center-edge angle) and AC angle(acetabular roof obliquity) were measured, the changes of the rotational center of the hip , Shenton's line and the degree of osteoarthritis were recorded ,the Harris score was obtained before and after operation .[Results]The femoral head coverage was improved in all patients. On average ,the CE angle was improved from 3.2 (-15°～15°)to 28.5°(20°～40°),the AC angle was declined from 26.6°(15°～38°)to 3.9°(0°～12°). The rotational center of the hip was medialized in 19 hips(63.3%), the discontinuity rate of Shenton’s line was declined from 67% to 23%. On average 4.2 years follow-up , 1 case lost follow-up, the degree of osteoarthritis in 28 hips was not aggravated, pain was aggravated in 1 hip ,the Harris score was improved from 82.7(67～96) to 97.8(87～100).Two patients have had Fibre-union of pubic and one patient has had stress fracture of the inferior pubic ramus postoperatively, non-union of iliac and posterior column of the osteotomy or the greater trochanter was not found.[Conclusion]The method of modified rotational acetabular osteotomy for treatment of adult acetabular dysplasia is effective and safety.
Key words：acetabular dysplasia; rotational acetabular osteotomy; osteoarthritis
髋臼发育不良是髋关节继发骨关节炎的最常见原因。髋臼旋转截骨术能够改善髋臼对股骨头的覆盖、较好地解决髋臼应力过高的问题，从而能够有效地预防髋关节骨关节炎的发生1。作者于2002年10至2007年10月采用改良的Ninomiya方法治疗27例髋臼发育不良的患者，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例30髋患者，男3例3髋，女24例27髋;平均年龄29.4岁(15～42岁)。术前拍摄骨盆正位、双髋侧位及外展位像，测量髋臼的CE角(中心边缘角)和AC角(臼顶倾斜角)，记录骨关节炎的严重情况并行髋关节Harris评分。本组患者术前的CE角为3.2°(-15°～15°)，AC角为26.6°(15°～38°)，术前根据髋关节骨关节炎的T?nnis分期分类，其中0期者14髋，Ⅰ期者11髋，Ⅱ期者5髋。术前Shenton氏线连续者10髋，不连续者14髋，半脱位者6髋。术前Harris评分为82.7分(67～96分)。手术时间平均3.6 h(2～6 h),平均出血量为1 362 ml(500～3 500 ml)。
1.2 手术方法
手术时采用全麻，患者侧卧位，以股骨大转子下缘为最低点做?llier U形切口。作股骨大转子截骨。将大转子骨块连同臀中肌和臀小肌一起翻向髂骨翼，显露关节囊(不切开);切断梨状肌显露髋臼后缘及坐骨结节间沟，切断股直肌反折头显露髂前下棘。在X线片或C型臂X线机的监测下距关节间隙2.0 ～2.5 cm左右使用专用弧形截骨刀环绕髋臼关节面截骨。后方自坐骨结节间沟始，前方止于髂前下棘上方，随着骨刀的弧度将髋臼坐骨部分和髂骨部分与骨盆分离。要特别注意，不要在臼顶负重区出现骨折，也不要损伤关节软骨。自髂腰肌前方入，显露耻骨粗隆，于其内侧截断耻骨。在截断髋臼后将髋臼向外和下方旋转，如髋臼的前倾角过大，可将截骨块适度向前旋转，然后使用2枚克氏针临时固定。在X线片或C型臂X线机的监测下观察髋臼对股骨头的覆盖情况，满意后使用2枚螺钉和一枚2.0 mm克氏针固定。之后，将股骨大转子固定回原处，使用两枚螺钉加压固定。
1.3 术后处理
术后48 h内拔出引流管，术后第1 d开始行股四头肌收缩练习;术后2 d左右患者可坐起，并可坐在床边活动;术后6周在截骨处不痛的条件下扶拐免负重行走，并开始行侧卧位臀中肌功能练习;术后3个月弃拐行走，术后1年取内固定。
2 结果
所有患者在术中都获得了满意的矫正，固定可靠，活动髋关节时截骨块无明显移动。髋臼截骨术后CE角平均矫正为28.5°(20°～40°)，增加25.3°;AC角平均为3.9°(0°～12°)，减少22.7°。shenton氏线不连续率由67%降为23%。术前不连续而术后变连续者13髋;不连续、但改善6髋，术后不连续加重1髋;10髋术前Shenton氏线连续的患者术后仍连续。髋关节旋转中心变化：中心内移者19髋(63.3%)，平均内移4.5 mm(2～12 mm)，中心无明显变化者8髋，中心外移的为3髋,平均为2.8 mm(2～3 mm)。平均随访4.2年(1.5～7年)，1髋失随访，术后最后一次随访时所有截骨块都获得骨性愈合，Harris评分为97.8分(87～100)。随访时无截骨角度丢失，有2例患者术后半年随访时有臀肌步态，但经臀中肌锻炼后跛行消失，无大粗隆不愈合病例。术后出现2例耻骨不愈合，1例耻骨下支应力骨折。1例随访时X线片显示股骨头有增生加重表现，但是关节间隙无明显狭窄，仅偶有疼痛。1例术后髋关节疼痛加重，关节间隙变狭窄。
典型病例：
女，21岁 ,髋臼发育不良(左)，疼痛3年，术前Harris评分81分，轻度跛行，T?nnis分期为Ⅱ期。行左侧髋臼旋转截骨术。术后1.5年行内固定取出术并随访，Harris评分为100分，跛行消失。图1a术前骨盆平片示臼顶硬化、唇样增生，有囊性变，关节间隙无明显狭窄，CE角为5°，AC角为22°。图1b髋关节外展位X线片示髋臼与股骨头对合关系良好。图1c术后1.5年骨盆平片示髋臼截骨处愈合良好，臼顶硬化减轻，囊性变未加重，髋关节间隙无狭窄。术后Shenton氏线连续，髋臼旋转中心内移2 mm，CE角为28°，AC角为8°。
3 讨论
3.1 成人髋臼发育不良的治疗
髋臼发育不良的治疗目的是矫正髋臼或股骨近端的畸形，加大髋关节的承重面积，重建髋关节正常的生物力学关系，原则上治疗越早，效果越好。通常截骨术的最佳年龄在儿童期的5～6岁，此时骨组织的生物弹性和塑形能力最好，治疗能获得满意的结果。但是很多患者在成年之后才出现症状，此时骨骺已闭，髋臼及股骨头的塑形能力下降，因而治疗的方法与儿童有所不同。根据骨关节炎的严重程度治疗方法可作如下考虑：(1)骨关节炎程度较轻，头臼对合关系好的患者可以考虑行髋臼周围截骨术以增加髋臼对股骨头的覆盖，恢复正常的解剖和生物力学环境，减轻骨关节炎的进展，缓解症状，常见的手术方式有Bernese髋臼周围截骨术和髋臼旋转截骨术(RAO)等1、2、4、7，这类方法适用于髋关节有疼痛症状，髋关节中心没有严重的上移，髋关节活动度良好，骨关节炎表现较轻的患者;(2)对于骨关节炎较轻但头臼对合关系不好的患者可以考虑行Chiari截骨术，增加臼顶部的覆盖面积，这是一种挽救性手术;(3)对于严重骨关节炎表现的患者则可以选择行人工全髋置换术，但对于年轻的患者仍需审慎。
3.2 改良髋臼旋转截骨术
髋臼旋转截骨术的术式很多，Wagner法和Eppright法起源于欧洲，而Ninomiya法源于日本。作者所在科室自1984年开始采用Ninomiya法，已有100多例患者获得了良好的效果。这种方法的优点：(1)髋臼截骨为弧形截骨，截骨块可以较自由地旋转到合适的位置，实现髋臼对股骨头的较好覆盖;(2)直视下手术，髂、耻、坐骨截骨时可清楚显露截骨部位，从而减少手术风险，并增加截骨的准确性[1、6]。其不足之处是：(1)截骨块较小，不便于使用坚强固定，同时因截骨块小、截骨临近关节面，故截骨之后截骨块的血运主要来源于关节囊，如果切开关节囊容易出现缺血坏死现象，从而限制了对髋臼盂唇病变的处理[3、5];(2)截骨后泪滴位置不动，说明这是一种关节内的截骨，所以很难实现髋臼旋转中心内移;(3)向下翻转时，臼顶处需要植骨，否则髋臼旋转中心容易上移，同时截骨位置不易稳定。
借鉴Berneses髋臼截骨术的优点2、3，我们对先前使用Ninomiya法进行了改良：(1)髂骨截骨线上移，距离关节面约2～2.5 cm，增加了截骨块的体积，有利于对截骨块使用螺钉固定，这样固定更加稳定、牢靠，同时截骨块增大不容易出现缺血坏死;(2)耻骨截骨在耻骨粗隆内侧，使得泪滴同截骨块同时翻转，使截骨成为关节外截骨;(3)减少髂骨及坐骨的截骨弧度，更加垂直骨面，这样减少了弧形骨刀进入关节内的危险，同时扩大了骨盆截骨的内口，有利于实现截骨块的内移。术后髋臼旋转中心也随之内移，重力臂缩短，利于改善术后步态。
3.3 髋臼旋转截骨术中的相关手术技术
(1)大粗隆截骨与固定：显露大粗隆的前后缘，将臀小肌和臀中肌向上提起后使用电锯斜向头侧截骨，需保证大粗隆的截骨厚度，通常为1.5 cm厚，这样有利于术后使用螺钉加压固定和保证截骨块的愈合。截骨时不能伤及股骨颈，勿进入关节囊内，否则容易损伤股骨头的血供。(2)截骨块的旋转定位与固定：通常是将截骨块向前、外、下方向旋转，以改善髋臼对股骨头外侧和前侧的覆盖，但并非所有患者都适合。部分患者髋臼前倾和股骨前倾正常，截骨时主要解决外侧覆盖即可;若加大髋臼对股骨头前方的覆盖，术后会出现髋臼撞击现象[3]，从而加重骨关节炎。部分患者髋臼为后倾，此时应适当向后旋转髋臼截骨块，增加前倾。截骨块旋转到合适位置后可使用2枚克氏针临时交叉固定，术中透视或拍片满意后加用2枚螺钉固定，同时保留前方的1枚克氏针，记录其与螺钉的相对位置关系，便于截骨愈合后内固定物的取出。
3.4 并发症的预防与处理
髋臼旋转截骨术对手术技术的要求较高，手术时间长、难度大，需要术中仔细操作，避免出现严重的神经、血管损伤。本组病例中未出现髋臼截骨块和大粗隆的不愈合，截骨块足够大和螺钉固定牢靠是重要原因。术后出现2例耻骨纤维愈合，源于耻骨截骨处分离未植骨所致，术中保证耻骨截骨端的接触或在截骨间隙中植骨能避免发生纤维愈合。术后坐骨应力骨折1例，未行特殊处理，术后半年复查时发现其自愈。
本组患者中有1例耻骨截骨时进入关节内，但随访时无明显不适，若调整截骨角度、截骨位置偏耻骨粗隆内侧能避免这种并发症的发生。本组2例患者术后半年随访时有臀肌步态，后经外展肌锻炼后臀肌步态消失。
满意的术后疗效与严格选择患者密切相关[4]。本组病例中绝大多数为骨关节炎症状轻，关节间隙无显著狭窄且头臼匹配关系良好的患者，因而取得了良好的治疗结果，但是长期结果尚待于进一步随访。1例患者术后疼痛加重考虑与其股骨头形不圆，头臼匹配较差所致。
4 结论
改良髋臼旋转截骨术能很好地增加髋臼对股骨头的覆盖，内移旋转中心，改善髋关节的生物力学环境，避免或延迟骨关节炎的进展，是治疗髋臼发育不良的一种有效、安全的手术方法。
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