大粗隆延长截骨在髋关节翻修手术中的运用
作者：邵宏翊 刘忠军 周一新，柳剑
【摘要】 [目的]探讨大粗隆延长截骨在髋关节翻修手术中的实际应用及疗效。[方法]对2003～2008年13例接受髋关节翻修手术中进行大粗隆延长截骨的患者进行随访，共13髋，平均随访32.3个月。对患者翻修原因、术前术后Harris评分、截骨长度、截骨愈合时间等进行分析。[结果]13例患者中术前Harris评分平均38分(24～68分)，术后Harris评分为77分(57～100分)，平均提高39分。平均截骨长度从大粗隆顶点至截骨远端为12.4 cm(9～15.1 cm)。11例患者在术后3个月时截骨端愈合，2例患者在6个月随访时截骨端愈合。[结论]大粗隆延长截骨在髋翻修手术中可以帮助充分暴露术野，取出固定良好的骨水泥和非骨水泥股骨柄，同时截骨愈合良好。
【关键词】 髋; 置换; 关节成形术; 翻修术; 截骨
Abstract: [Objective]To study the application and clinical result of extended trochanteric osteotomy in hip joint revision. [Methods]Thirteen hips in 13 patients who were treated with extended trochanteric osteotomy in hip joint revision from 2003 to 2007 were followed-up for an average time of 32.3 months.The revision reasons,Harris score, osteotomed length, and the oeteotomed union time were analyzed.[Results]The average preoperative Harris score of all patients was 38(24～68), the average postoperative Harris score was 77(57-100), with the improvement of 39 points. The average osteotomed length from the tip of great trochanter to distal osteotomy site was 12.4 cm (9～15.1 cm).The osteotomy sites were healed in 11 patients at 3 months and 2 patients at 6 months after operation.[Conclusion]Extended trochanteric osteotomy is useful in hip joint revision. After osteotomy femoral prosthesis and cement could be taken out easily, and the osteotomy site could be healed easily.
Key words：hip; replacement; arthroplasty; revision, osteotomy
随着人工关节的，越来越多的患者需要进行人工髋关节的翻修手术[1]。在人工髋关节翻修手术时往往会遇到许多困难，包括髋臼和股骨侧的显露、固定良好的股骨柄的取出、股骨近端畸形的纠正以及尽可能最大限度的保留股骨侧的骨量。进行股骨近端大粗隆延长截骨是解决这些困难的方法之一。
Younger等人在1995年报道运用大粗隆延长截骨来进行非水泥型人工髋关节翻修手术时股骨柄的取出[2]。进行大粗隆延长截骨的优点在于截骨部位较传统方式更容易愈合、术中骨折和股骨侧皮质穿孔风险减少、同时可以进行髋关节外展肌力的调节、充分暴露术野以及减少手术时间和出血[3]。此后国外对这种方法的临床应用进行了相应的报道，包括采取大粗隆延长截骨时采用的手术入路、固定方式以及并发症等。鉴于国内文献对这种方法的报道尚不多，本文通过对本科实施大粗隆延长截骨的患者进行随访分析，以期探讨大粗隆延长截骨术的适应证、固定方式、截骨愈合时间以及并发症等，供同道。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共随访13例，男性6例，女性7例，平均随访32.3个月(13～62个月);患者平均年龄56.6岁(43～69岁)。翻修手术原因：人工髋关节置换术后松动5例、人工髋关节置换术后感染3例、人工股骨头置换术后髋臼骨关节炎3例、人工髋关节置换术后脱位2例。
1.2 手术方法
所有患者均采用侧卧位，髋关节后外侧手术入路进行暴露，切开皮肤及皮下组织，从臀大肌间隙暴露髋关节后方，屈曲、内收、内旋髋关节，显露外旋肌止点并切断之。暴露并分离股外侧肌后缘从大粗隆处直至需要截骨的股骨干部位。采用摆锯对股骨后侧皮质由近端向远端进行截骨，而后进行股骨干部位的横向截骨。在后侧和远端截骨完成后进行股骨前方部位的截骨。截骨完成后整个截骨宽度相当于股骨周径的1/3。当截骨完成的时候截骨块近端与臀中肌和臀小肌相连，远端与股外侧肌相连。股骨近端截骨长度平均为12.4 cm(9～15.1 cm)。所有患者股骨侧翻修假体均采用远端固定假体，包括Link公司MP假体、Depuy公司AML、Solution假体。截骨块采用钢丝、钢缆或者大粗隆钢板进行固定，具体固定方式依据术中截骨块稳定程度决定。固定完成后术中进行髋关节屈曲、内收等活动以验证截骨块固定的良好性。
1.3 术后康复
所有患者术后第2 d拔除引流进行髋关节被动活动，同时在医生指导下下地扶双拐活动，但禁止患肢完全负重，3个月复查如果能达到骨性愈合方可允许患者进行患肢负重，如果没有愈合则延长扶拐时间，待6个月复查时决定患者是否可以负重。
1.4 围手术期评估以及术后随访
所有患者术前术后均由专人进行Harris评分并记录手术时间、术中出血等。同时术后3个月进行复查，以后每年进行1次复查，如3个月时截骨端没有愈合则要求患者术后6个月时增加复查1次。复查时进行影像学资料的评估和测量，截骨长度从大粗隆顶点至截骨远端进行。比较术前、术后以及复查时的影像学资料，以大粗隆顶点至小粗隆距离有无变化判断截骨块有无移动。截骨愈合以随访X线截骨处出现骨小梁桥接为标准。
2 结果
所有患者通过大粗隆延长截骨人工髋关节翻修手术，均获得了良好的手术效果。术前Harris评分平均为38分(24～68分)，最后一次随访Harris评分为77分(57～100分)，平均提高39分。采用配对t检验提示P<0.05，提示患者术前术后Harris评分具有显著差别(见表1)，术后患者功能得到明显提高。 表1 患者术前术后Harris评分比较术前术后统计结果
平均截骨长度从大粗隆顶点至截骨远端为12.4 cm(9～15.1 cm)，所有病例未发现截骨块向近端移动。术中采用钢丝固定7例、采用大粗隆钢板固定5例、采用钢丝与钢缆共同固定1例。术中有1例患者进行了异体骨植骨术。进行大粗隆延长截骨的原因为取出固定良好的非水泥型假体或者固定良好的骨水泥鞘。随访过程中有10例患者在术后3个月时截骨端愈合，剩余3例患者在6个月随访时截骨端愈合。3例翻修病例一期截骨均愈合良好。
典型病例
患者，女性，45岁，人工双极股骨头置换术后6年，患者行走时疼痛，诊断为双极股骨头置换术后髋臼侧软骨磨损造成骨关节炎。给予人工全髋关节翻修手术，术中股骨假体稳定，采用大粗隆延长截骨更换假体，截骨长度为12 cm。术中采用钢丝2道固定截骨块，术后3个月时随访截骨端愈合，术后2年随访截骨端没有出现移位，假体没有下沉。患者术前Harris评分46分，术后Harris评分88分，术后功能良好(见图1)。 图1a本次实施翻修手术前X线片 图1b翻修术后即时X线片 图1c术后3个月随访X线片示截骨端已愈合 图1d术后2年随访X线片示截骨愈合良好，没有移位，假体稳定 图1e、f患者术后2年随访，髋关节功能良好
3 讨论
本组病例进行大粗隆延长截骨的原因均为取出固定良好的非骨水泥型假体或者为完整取出骨水泥鞘。尽管许多髋关节翻修手术并不需要股骨侧的充分暴露，但是存在一部分病例因为没有充分暴露股骨侧远端而增加了手术的难度。大粗隆延长截骨技术对于髋关节翻修手术中充分暴露股骨具有显著的优势，可以帮助手术操作者完整地取出假体或者远端骨水泥。
传统的粗隆部位截骨虽然可以帮助暴露股骨侧术野，但是对于取出股骨侧远端的骨水泥仍然存在一定的困难，并且在股骨髓腔准备的时候往往会造成股骨侧皮质的穿孔。随着手术器械的进步以及股骨远端开窗技术的运用，部分病例可以完整地取出股骨远端的骨水泥，但是这些方法通常会消耗更多的时间并且有时会造成股骨远端的穿孔甚至骨折。同时这种股骨开窗技术会造成股骨部分节段性骨缺损，需要更长的假体通过这些缺损的部位。进行大粗隆延长截骨后术中骨折和股骨侧皮质穿孔风险的减少、同时可以进行髋关节外展肌力的调节、充分暴露术野。
本组病例截骨长度平均为12.4 cm，截骨长度的确定需要术前认真地设计，以方便术者完整取出假体和骨水泥为标准，同时避免过度延长截骨以利于翻修假体的选择，再次植入的翻修假体应超过截骨远端5 cm以上。本次所有病例采用了Link公司MP假体或Depuy公司AML、Solution假体，以上假体均为远端固定型假体，随访发现均获得了良好的效果。翻修时应尽可能选用非骨水泥型假体，若必须使用水泥型假体，应注意避免骨水泥渗入截骨间隙引起截骨不愈合。
本组病例中有5例采用大粗隆钢板固定截骨块，7例采用钢丝固定截骨块，采用钢丝与钢缆共同固定1例，随访中没有发现截骨块向近端移位以及不愈合的发生。这可能与国内术后康复保守，术后患者禁止完全负重时间较长有关。Robert，Barrack等人[4]的研究发现采用大粗隆钢板固定截骨块较采用钢丝固定发生内固定物断裂、截骨不愈合以及术后跛行的机率为低。Blackley等人[5]报道髋关节翻修手术采用钢丝固定粗隆以及异体骨板时失败率高达22%。但也有初次全髋关节置换中粗隆截骨使用钢丝或者钢缆固定截骨块随访发现使用钢缆组病人存在更多的关节磨损、骨溶解和髋臼侧假体松动。当然大粗隆钢板钢缆在固定方面仍有很多优势，它在小粗隆以下部分的钢板钢缆系统可以对骨干部分进行一定的固定，这种固定可以有效地对抗大粗隆的旋转和向上移位，同时钢板钢缆的固定比钢丝固定更为坚强。钢缆的结构注定使它比钢丝来得更为坚固，所以断裂机率更小。因此笔者认为在存在以下情况时可以首先考虑使用大粗隆钢板钢缆系统进行大粗隆延长截骨的固定：(1)大粗隆部位骨质情况较差或者存在碎裂;(2)需要将截骨部分向远端移位以调节外展肌的张力;(3)手术前就存在大粗隆畸形或者大粗隆部位骨折不愈合的病例，需要更为坚强的固定;(4)在大粗隆延长截骨的同时加用异体骨板的病例。
大粗隆延长截骨最常见的并发症包括截骨块不愈合、截骨块移位以及术中术后发生骨折、钢丝断裂。本组病例中没有发现这样的病例。报道传统的粗隆截骨不愈合率为0%～13%[6]，而大粗隆延长截骨的不愈合率为0%～3%[7]。粗隆部位的截骨不愈合或者向近端移位都会造成外展肌力的减退从而影响手术的效果，传统的粗隆部位截骨往往会造成供应粗隆部位血运的旋股外动脉的升支和降支的损伤[8]，因此会导致传统截骨方式的不愈合率较高，而大粗隆延长截骨保证了臀中肌、臀小肌以及股外侧肌与截骨块的完整性，从而保证了血运并提高了截骨后的愈合率。针对术中不稳定的病例采用了大粗隆钢板系统进行固定，同时国内的康复相对保守，患者术后至完全负重间隔时间较长，可能也是没有发生截骨不愈合或者移位的原因。此外手术操作时要注意防止暴力减少骨折发生机率。
【文献】
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[3] Bradford MS, Jablonsky WS, Paprosky WG, et al Revision of the difficult femur using the extended proximal femoral osteotomy[J]. AAOS，1999,48:19-27.
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