开放性腕部损伤的类型及治疗

       腕关节是人体最复杂的关节，由于腕部特殊的解剖结构，这一部位的各种开放性损伤都可以造成其暂时和长期的功能障碍。为了系统，根据临床收治116例腕部损伤患者的伤情严重程度对其损伤分型，探讨了各型损伤的治疗原则，分析了这些损伤的预后和修复后的疗效。
        1  腕部损伤分型
        Ⅰ度：可直接修复的肌腱和骨骼损伤
        Ⅱ度：可直接修复的肌腱，骨骼，神经，血管损伤
        Ⅲ度：不能直接修复的上述组织损伤
        2  临床资料
        2.1 本组病例116例，男77例，女39例，年龄16～64岁，左侧损伤51例，右侧损伤65例，其中Ⅰ度53例，Ⅱ度41例，Ⅲ度22例，伴前臂损伤24例，掌部损伤24例，同时伴有前臂及掌部损伤9例。
        2.2 治疗方法 
        （1） 骨骼的处理  单纯桡骨远端骨折，采用双克氏针交叉固定，舟状骨骨折用螺丝钉固定。 
        （2） 肌腱的修复  腕后区伸指肌腱位于隧道内，此部肌腱损伤，直接修复后不需要闭合隧道，同时注意吻合各伸腕肌腱，腕前区屈指肌腱位于狭窄的腕管内,深屈肌腱和重要的浅屈肌腱要修复，中环指浅屈肌腱可不修复,肌腱缺损时，可取掌长肌腱修复。
        （3） 血管和神经的修复  尺桡动脉一侧断裂，骨间动脉完好时，一般不需要修复损伤的动脉。二者均断裂时，吻合软组织较好的一条，也可同时吻合两条。腕后区损伤较重时，需吻合数条静脉。正中神经和尺神经均需吻合。
        （4） 皮肤的覆盖及截肢  腕部骨，肌腱，血管和神经修复后，有皮肤缺损时，如修复的组织有软组织包埋，可行游离皮片覆盖创面，如修复后的组织外露，需移植带血管蒂皮瓣修复创面。腕部及周围组织缺损大于10cm，则是前臂截肢的指征。
        3  讨论
        腕部的特殊解剖结构决定不论损伤到什么组织，都需要修复，腕部是肌腱最集中的部位，分布在腕后区隧道内和腕前区腕管内这些狭小的范围内。这些肌腱把动力传向腕关节和手指，使腕关节和手指做功，如果修复失败或粘连，就会出现腕关节和手指的活动功能障碍。腕后区伸肌腱断裂，切开隧道，避免容积增大的吻合部位在隧道处形成粘连。腕管内的屈肌腱损伤后需要高质量吻合，除了中环指浅屈肌腱可以不吻合，以减少腕管内的容积，其他屈肌腱均需吻合，吻合肌腱时，尽量把同一肌腱吻合一起，减少日后锻炼和适应的时间。挫伤较重的病人，有些需要2次以上手术松解粘连的肌腱。腕部血管通畅，才能修复腕部其他开放性损伤。正中神经和尺神经支配手的感觉和精细运动，没有感觉的手是无功能的手。
        开放性腕部损伤比较复杂，伸屈肌腱，骨关节，血管和神经的损伤及皮肤的缺损都需要考虑，这5种组织任何部位的损伤，都影响到手的存活和功能。Ⅰ度损伤修复后功能恢复，Ⅱ度损伤因伴有神经损伤，特别是尺神经损伤，手的功能往往不能完全恢复。Ⅲ度损伤修复后可能保留腕关节活动的效果最好，腕中关节存在也可保留手的部分功能，即使丧失腕中关节，有手指自身关节活动存在，患者也能日常生活自理。
        由于腕部的结构复杂，损伤轻重程度差别很大，手术中应根据具体情况修复各种组织。术后预防感染治疗，早期进行被动和主动功能锻炼，对腕部损伤后的功能恢复都很重要。