经椎间孔腰椎间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的临床研究

                作者：卓祥龙　胡建中　李兵　孙宏志　陈耀辉　胡朝辉  

【摘要】  ［目的］评价TLIF复发性腰椎间盘突出症的临床价值。［方法］2004年1月～2008年1月，对18例复发性腰椎间盘突出症患者采用TLIF再手术治疗，18例均得到随访，随访时间14～36个月（平均21个月）。术前、术后采用VAS、ODI进行评分，根据X线片评价椎间隙高度的变化，评价临床结果。［结果］术后随访VAS、ODI评分较术前均得到明显的改善,椎间融合率为100%。临床结果优良率88.9%。术中硬膜撕裂1例，1例出现感觉障碍，一过性?母背伸肌肌力减弱，无切口感染，无术后感染，没有1例发生严重并发症。［结论］TLIF可作为一种安全、有效、理想的治疗复发性腰椎间盘突出症的方法。

【关键词】  复发性腰椎间盘突出症　TLIF　再手术

　　复发性腰椎间盘突出症（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）是指初次手术后症状缓解至少6个月以上，症状复发与初次诊断的节段一致并与MRI相符。报道椎间盘初次手术后的复发率从5%到20%，甚至更高［1、2］，并且随着时间的推移复发率也随着增高［3］。Osterman H等［4］研究显示首次椎间盘切除术患者中有大约14%因为复发而再次手术治疗。而再次手术的治疗结果可能比初次手术还要糟，这可能与硬膜外瘢痕，退变性椎体前移导致的狭窄，节段性不稳，或手术创伤大有关。这对于外科医生来说是一个巨大的挑战。本院2004年1月～2008年1月采用传统经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）成功治疗18例RLDH并取得了较好的临床结果，现如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

   　 本组18例RLDH患者，均为单节段椎间盘突出，其中男13例，女5例；年龄30～65岁，平均43岁。病例选择标准：(1) 初次手术明确诊断为腰椎间盘突出症，术后腰腿痛至少缓解6个月，MRI影像学检查提示在同一节段椎间盘再次突出，压迫神经根，突出为同侧或对侧（图1）。（2）腰腿痛复发超过6个月，经3个月以上正规保守治疗无效。(3) 排除Ⅱ度以上的腰椎滑脱。其中L4、5椎间盘8个，L5S1椎间盘10个。初次手术椎板开窗椎间盘摘除15例，半椎板切除椎间盘摘除2例，全椎板1例。术后复发时间14～107个月，平均73个月。首次同侧突出12例，对侧突出6例。所有患者术前、术后均进行VAS，Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）评分。术前进行常规腰椎正侧位、动力位、MRI检查，术后1周、3、6、12个月进行腰椎X线片复查，测量椎间隙高度变化。

　　1.2  手术方法 

   　 全麻、原切口切开、深筋膜下分离、肌间隙分离达小关节突关节，只显露相应节段的上关节突的根部，突出侧显露至横突，尽量保留对侧小关节囊。C臂X线机透视下置入4枚椎弓根螺丝钉，在小关节的根部切除椎间盘突出侧上下关节突，显露椎间孔及外侧，在神经根和硬膜的夹角内建立手术通道，先初步摘除椎间盘，椎间松解器松解椎间隙，置入固定棒撑开椎间隙。利用各种类型角度刮匙、铰刀、软骨凿彻底切除椎间盘，仅保留外层纤维环，注意保持终板的完整性。在髂后上棘开窗用刮匙取约10 ml松质骨骨粒。选择适当型号Devex Cage并填塞松质骨粒，把余下松质骨粒植入椎间隙前1/3并压紧后，植入Devex Cage。再次C臂透视Devex Cage位置适当后，固定棒加压固定锁紧（图2）。术口内置入引流管1枚，术后24～72 h内拔出。常规使用抗生素预防感染，术后第2～4 d戴软腰围下床活动，3个月后去除腰围。

   　 统计学分析使用SPSS 14.0软件包，采用配对t检验分析手术前后VAS、ODI评分的差异，Wilcoxon符号秩检验分析手术前后椎间隙高度的变化。检验水准为α=0.05。

　　2  结果

　　2.1  临床结果 

　　18例均得到随访，平均21个月（14～36个月），腰腿痛术后即刻缓解，腰痛缓解85%，下肢放射痛缓解89%，对手术满意度达88.9%（16/18）。VAS、ODI评分，椎间隙高度变化见表1。改善率评价：术后改善率＝ ［（治疗前评分- 治疗后评分） ／治疗前评分］×100%。改善率≥75%为优；改善率50%～75%为良；改善率25%～50%为可；改善率≤25%为差。优11例，良5例,可2例，优良率达88.9%。

　　2.2  影像学结果 

　　术后随访拍摄腰椎正侧位和动力位片。根据椎间隙高度与上一间隙高度相比分为4级（0级＝正常-比上一椎间隙高度高，1级＝与上一椎间隙高度相等，2级＝比上一椎间隙高度低但不低于上一间隙的1/2，3级＝椎间隙高度低于上一间隙的1/2），记录椎间隙高度。术前椎间隙高度为（2.11±0.90） cm，术后椎间隙高度为（1.06±0.42） cm。椎体间植骨均融合，时间4～10个月，平均5.0个月。无断钉及内固定失效，无假关节形成，全部融合。表1  临床功能评估情况（略）

　　2.3 并发症 

　　术中硬膜撕裂1例（1/18，5.6%），术后未发生脑脊液漏；神经损害1例为感觉障碍，出现一过性?母背伸肌肌力减弱，给予针灸、营养神经后3个月恢复。无感染。无严重并发症。

  　  3 讨论

   　 腰椎间盘切除术后再手术率在5%到19%之间［5、6］。椎间盘术后复发是腰椎间盘切除的一个常见并发症，也是再手术的主要原因之一。目前关于手术方式的选择尚存在争议，刘郑生等［7］认为在治疗复发性椎间盘突出时要重视医源性腰椎不稳定，采用单纯的椎间盘次全切除术也可取得较好的临床效果，但要注意适应证的选择，而Osterman H等［4］认为初次椎间盘切除术后又接收再次单纯椎间盘切除手术的患者在以后的10年需要外科治疗的风险是25.1%，首次再手术采用脊柱融合术可显著降低再手术的风险。内固定能够降低或消除节段活动、稳定脊柱、减小通过退变间隙的机械压力，从而减少残余髓核脱出。
   
　　复发性腰椎间盘再次手术非常困难，由于初次手术破坏了局部正常解剖结构，瘢痕组织与神经、硬膜互相粘连，局部解剖结构紊乱，界限不清，增加手术的难度。腰椎后路手术，因硬膜外瘢痕和粘连可能会导致硬膜撕裂，神经的损伤［6］，且暴露突出的椎间盘组织困难，需扩大原手术范围，切除更多的脊柱稳定结构［8］，这样可能会加重腰椎的医源性不稳。反过来，术后又加重硬脊膜外和神经根的粘连。TLIF术是从单侧椎间孔入路，可保留一侧的小关节突关节，更好的维护脊柱的稳定性，创伤小，恢复快，融合率高，并发症少，是一种脊柱微创手术［9］，避免进入椎管，不经过瘢痕组织达到椎间盘切除以及椎间融合术的目的，避免了分离瘢痕时难以控制的创面渗血，手术创面小，减少了术后瘢痕形成和椎管内的粘连，降低了手术的复杂性，增加了安全性。Houten JK 等［10］采用TLIF治疗椎间盘突出复发取得了较好的临床效果。本研究仅有1例硬膜撕裂，为神经根腋部撕裂，修补困难，给予局部喷安可胶，凝胶海绵覆盖，术后没有出现脑脊液漏，撕裂可能为手术显露太小，加上椎间隙撑开不够，过度牵拉神经根和硬膜所导致，对于术前存在椎间隙变窄的患者，术中椎间隙充分撑开非常重要，如果椎间隙狭窄严重，可以先沿椎间隙方向横行切开纤维环，椎间隙松解后逐步撑开椎间隙，增大椎间孔的面积，加上小关节突的切除达到了神经根的充分减压，神经根痛得到明显的缓解（16/18,88.9%），虽然有1例一过性神经功能损害，表现皮肤感觉缺失，?母背伸肌力减弱，给予理疗，营养神经治疗3个月，得到恢复。TLIF是从一个全新的手术通道椎间孔到达手术部位，避免了传统后入路必须面对松解棘手的瘢痕、粘连才能到达椎间盘，从而降低了硬膜和神经损伤的风险，减小手术的创伤。本研究改进了后方入路，采用椎旁入路植入椎弓根钉，既减少了椎旁肌起止点剥离，又减少肌肉的去神经化，避免了分离伤口内的瘢痕，进一步减少了创伤，保留一侧关节突，保留椎板，及后侧韧带复合体。尽最大可能减少对腰椎后侧结构的破坏，特别是对肌肉的损伤降到最低，加上术中创伤小，不进入椎管，瘢痕和粘连少，瘢痕与粘连还可能与临床发生地腰腿痛有关［6］，术后患者腰痛缓解明显（85%）。
   
　　由于二次手术椎间盘组织进一步切除，椎间盘支撑作用明显减弱，单纯的椎间盘切除无法有效维持椎间隙的高度，引起椎间隙塌陷，导致椎间孔狭窄，腰椎不稳，小关节退变增生进一步加重椎间孔狭窄。这也可能是引起再次手术后神经根痛的一种因素，TLIF术不仅能够撑开椎间隙，并且可有效的维持椎间隙的高度，同时又可以改善并维持腰椎的生理前屈。本研究中，与术前椎间隙高度相比，椎间隙高度有明显的恢复［（2.11±0.90） cm对（1.06±0.42） cm，P<0.05］，没有神经根放射痛复发。尽量切除椎间盘组织，仅保留外侧纤维环，这样既提供了足够的植骨空间又保证植入的骨粒不会溢出椎间隙，先把自体骨粒植入椎间隙的前方，然后再植入1枚填充松质骨骨粒的Devex Cage，这种融合器由中间相连的2个腰果形中空融合器组成，呈弧形，只需单侧植入1枚就可以达到植入2枚Cage融合的力学支撑效果，避免了单枚Cage的椎间隙支撑不平衡，同时又避免了放置2枚Cage时相互碰撞，降低了手术难度。作者认为大量的植骨会有利于植骨的融合，本组病例取得了满意的融合，无假关节形成，无腰椎不稳的发生。

   　 前柱的充分支撑和坚强的椎弓根内固定保证了术后脊柱的即刻稳定，加上后柱和椎旁肌的保护，神经根充分的减压，患者早期症状明显缓解，使早期功能锻炼成为可能，早期下床功能锻炼，避免卧床的种种并发症，增加了患者的信心，得到了较高的临床满意度（88.9%）和疗效，与术前相比VAS、ODI评分差异有显著性意义（P<0.05）。TLIF是一种微创手术，治疗RLDH更加安全、有效，是一种比较理想手术方法，并发症少，但由于随访时间较短，病例不是太多，远期效果有待于进一步研究。

【】
  　　［1］Carragee EJ, Spinnikie AO, Alamin TF,et al. A prospective controlled study of limited versus subtotal posterior discectomy: short-term outcomes in patients with herniated lumbar intervertebral discs and large posterior anular defect［J］.Spine, 2006，31:653-657.

　　［2］Carragee EJ, Han MY, Suen PW,et al.Clinical outcomes after discectomy for sciatica: the effects of fragment type and anular competence ［J］. J Bone J Surg Am, 2003，85:102-108.

　　［3］Kim MS, Park K-W, Changju Hwang,et al.Recurrence rate of lumbar disc herniation after open discectomy in active young men［J］.Spine, 2008,1:24-29.

　　［4］Osterman H, Sund R, Seitsalo S,et al.Risk of multiple reoperations after lumbar discectomies: a population-based study ［J］.Spine,2003，28:621-627.

　　［5］Wera G D， Marcus RE，Ghanayem AJ，et al.Failure within one year following subtotal lumbar discectomy［J］. J Bone Joint Surg Am,2008,1:10-15.

　　［6］邓树才,董荣华,赵合元,等.腰椎间盘突出症手术失败的原因和再手术方法的探讨［J］.中华骨科杂志,2007，2：90-95.

　　［7］刘郑生，侯克东，曹勇，等.复发性腰椎间盘突出症的手术治疗策略［J］.矫形外科杂志, 2007，7：484-487.

　　［8］Kotilainen E. Clinical instability of the lumbar spine after microdiscectomy.In: Gerber BE, Knight M, Siebert WE, eds. Lasers in the musculoskeletal aystem［M］.Berlin, Heidelberg, New York: Springer，2001，241-243.

　　［9］孙宏志，李兵，卓祥龙，等.椎间盘内破裂症的诊断和经椎间孔腰椎间融合术的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志,2007，19：1508-1509.

　　［10］Houten JK, Nicholas HD, Joseph W,et al.Clinical and radiographically/neuroimaging documented outcome in transforaminal lumbar interbody fusion［J］. Neurosurg Focus, 2006,3: 8.