5·12汶川地震挤压伤患者高钾血症的救治及相关因素分析

            作者：马俊　康鹏德　裴福兴　宋跃明　屠重棋　杨天府　易敏　黄富国

【摘要】  ：［目的］回顾性分析5·12汶川地震挤压伤患者高钾血症的救治情况、预后及相关危险因素，更好地指导类似灾害事件的救治工作。［方法］地震发生后1周内，本院收治挤压伤患者66例，根据患者伤情分3组：（1）单纯挤压伤，无挤压综合征；（2）挤压综合征，血钾浓度正常；（3）挤压综合征，高钾血症。针对性给予补液、利尿及碱化尿液、纠正电解质紊乱、血液透析、防治感染及支持。探讨挤压时间、挤压部位与高钾血症发生的关系。［结果］66例患者中49例发生了挤压综合征，39例患者合并高钾血症。随着受累肢体的增加和受压时间的延长，患者发生挤压综合征、高钾血症的风险显著上升。经过积极有效的治疗，全部高钾血症患者均在入院后1 d内得以控制，3 d内完全纠正高钾。截止至2008年11月28日，66例患者无1例死亡。［结论］灾害现场救治时，通过患者挤压时间及受累部位可以迅速判断患者伤情，预测挤压综合征、高钾血症的发生，尽早采取措施。对于挤压综合征、高钾血症的治疗，应及时快速补液、利尿及碱化尿液、血液透析，适时骨筋膜室切开减压、截肢或关节离断，遵循抢救生命、挽留肢体、促进康复的原则。

【关键词】  汶川地震　挤压伤　挤压综合征　高钾血症　治疗　危险因素

   　 Abstract：［Objective］To retrospectively analyze the treatment of hyperpotassemia in patients with crush injury in Wenchuan earthquake disaster.［Method］Sixty?six patients with crush injury in 5.12 Wenchuan earthquake disaster were divided into 3 groups:crush injury,no crush syndrome;crush syndrome,without hyperpotassemia;and with hyperpotassemia.All patients were treated with fluid replacement,diuresis,alkalizing urine,keeping the balance of water and electrolyte,with hematodialysis,anti?infiammatory therapy and nutritional support of total body.The clinical data were collected and analyzed.［Result］Forty?nine patients developed into crush syndrome,39 patients had hyperpotassemia,no patient died after treatment.With the involved limbs and squeeze time increased,the risk of hyperpotassemia increased significantly.［Conclusion］Crush syndrome and hyperpotassemia could be discovered and treated quickly by calculating involved limbs and squeeze time in disaster.Fluid replacement,diuresis,alkalizing urine,hematodialysis,open discompression and amputation should be considered if necessary.The principle of saving lives,preserving body limbs and promoting healing should be followed.

 　   Key words：Wenchuan earthquake;  crush injury;  crush syndrome;  hyperpotassemia;  treatment;  risk factor

　　挤压伤(crush injury)是指四肢或躯干等部位长时间受到重物或重力挤压，或身体被动体位的自压，或止血带捆扎时间过长等原因所致的直接损伤。而由于这样的损伤导致肌肉组织缺血坏死，肌细胞破坏，细胞内成分释放入血，呈现的全身性病理生理改变则统称为挤压综合征，多发生于重大灾害、战争、采矿、和事故中。尤其是地震中，其发生率达3％～20％，若发生高层建筑倒塌，发生率更高达40％［1，2］。

    　高钾血症是挤压综合征一个严重而且常见的并发症，几乎所有关于挤压综合征的报道中均有提及。本研究纳入5.12汶川大地震后本院收治的挤压伤患者66例。占骨科救治伤员的4.7％，其中49例发生了挤压综合征，39例伴有高钾血症，现将救治情况报告如下。

　　1  临床资料与方法

　　1.1  挤压综合征诊断标准

  　  挤压伤病史：曾长时间被倒塌的房屋、石块、室内家具等砸压。

   　 症状及体征：受压肢体出现进行性肿胀、麻木、活动障碍。

  　  急性肾功能损害表现：肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、氮质血症、有／无高钾血症等。

　　1.2  高钾血症诊断标准：血清钾>5.5 mmol／L

　　1.3  患者情况

   　 统计患者的受伤情况，并根据其临床表现分为3组。第1组：单纯挤压伤，无挤压综合征；第2组：挤压综合征，血钾浓度正常；第3组：挤压综合征，高钾血症。

    　一般情况：受压迫损伤部位(累及肢体数量)，受挤压时间(受伤至获救时间)，初次接受治疗距获救时间。

   　 临床表现：心率、呼吸、血压、氧饱和度以及实验室检查，包括：尿常规、血红蛋白、血钾、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肌酸激酶(CK)。

　　1.4 治疗情况

   　 所有患者入院后立即予吸氧，心电监护，抗炎等治疗，同时查血、尿常规，血电解质，肝肾功及血气分析。

   　 对于第2组患者(挤压综合征)置尿管，观察每小时尿量；快速补液，根据肝肾功、血电解质及血气检查结果对症处理。

    　对于第3组患者(高钾血症)，入院后除快速补液外，予以速尿40 mg静推，5％碳酸氢钠250 ml静脉滴注，50％葡萄糖100 ml+胰岛素20 u缓慢静推，生理盐水100 ml+葡萄糖酸钙20 ml静脉滴注。每4 h复查血钾一次。此后每日予速尿20 mg静推Bid，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 440 ml(含葡萄糖100 g)+胰岛素20u静脉滴注Qd：5％碳酸氢钠125 ml静脉滴注Qd；每日监测血钾直至正常。
   
　　对于少尿、无尿等急性肾功衰患者安排血液透析治疗。对于肢体毁损、坏死者，行截肢手术。创面分泌物涂片检查怀疑有气性坏疽时行开放截肢。明确骨筋膜室综合征者，行骨筋膜间室切开减压。对于开放性创面或感染者，创面取样培养后，予清洗创面，广谱抗生素抗炎治疗，而后根据药敏试验选用敏感抗生素，创面新鲜后闭合创面。

　　1.5 统计学方法

   　 使用SPSS13.0统计软件，肢体受压时间与高钾血症的发生进行t检验分析。

　　2  结 果

 　   纳入本院5.12汶川大地震发生后收治的挤压伤患者66例，合计受累肢体97肢。男37例，女29例。年龄6.8～76岁，平均31.9岁。66例患者中49例发生了挤压综合征，39例患者出现了高钾血症。详见表1。表1  挤压伤、挤压综合征患者伤情受累部位(略)

    　第1组患者(17例／20肢)平均累及1.18个肢体：第2组患者(10例／13肢)平均累及1.30个肢体；第3组患者(39例／64肢)平均累及1.64个肢体。在40例单个肢体受累的患者中，45％(18例)发生了高钾血症；23例累及2个肢体的患者中，73.9％(17例)发生了高钾血症；4例累及了3个肢体的患者，全部发生了高钾血症。详见表2。表2  受累肢体数量与高钾血症发生关系(略)
   
 　   66例患者压迫时间为4～102 h，平均24.7 h，接受治疗距受伤时间为3～103 h，平均34.4 h。以血清钾5.5 mmol／L为界，将所有患者分为血钾正常(27例)及高钾血症(39例)两组，进行受压时间与高钾血症相关性t检验，t=3.123，P=0.003。说明高钾血症患者肢体受挤压时间大于血钾正常者。
   
　　预后情况：全部高钾血症患者均在入院后1 d内得以控制，3 d内完全纠正高钾；合并急性肾功能衰竭患者经过血液透析治疗，14～34 d内肾功全部恢复正常;66例患者中10例于当地行截肢或关节离断术，17例行骨筋膜室切开减压；转入我院后行截肢或关节离断手术12例(开放截肢8例)，骨筋膜室切开减压21例，均采用VSD敷料真空负压引流［5］，因肢体残端感染难以控制或进一步坏死行二次截肢5例；6例患者未接受外科处理，经过保守治疗好转出院；6例患者病情危重，于ICU治疗。截止至2008年11月28日，66例患者无1例死亡。

　　3  讨 论

　　3.1  挤压部位与高钾血症的发生
   
　　挤压伤所累及的肢体数量是评价伤情、预测挤压综合征发生的重要依据。Oda等人［4］曾报道，随着受挤压肢体数量的增加，发生急性肾功能衰竭的可能性也相应地增加。当挤压伤累及1个肢体时发生急性肾功能衰竭的概率为50％，累及2个肢体时则为75％，若有3个肢体受到挤压，几乎全部会发生急性肾功能衰竭。本院收治的66例挤压伤患者，单纯挤压伤患者平均累及肢体数仅1.18个；挤压综合征患者平均累及1.57个，合并高钾血症者则达到1.64个。在40例单个肢体受累的患者中，45％发生了高钾血症；23例累及2个肢体的患者中，高钾血症发生率为73.9％；4例累及了3个肢体的患者，全部发生了高钾血症。这与Oda等人的研究报道极其相似。因此，在受灾现场救援时，通过观察挤压伤所累及的肢体数量，可以快速评价受伤的严重程度，并预测挤压综合征、高钾血症的发生，给予相应的预防处理措施，最大限度地减低因伤致死、致残率。

　　3.2 挤压时间与高钾血症发生
   
　　患者肢体遭挤压的时间是评价伤情、预测挤压综合征发生的又一重要依据。一般情况下，人体肌肉组织承受缺血限度为1.5 h，  若缺血时间大于4 h，肌肉结构及功能将受损且无法回复，完全缺血7 h以上，肌肉将坏死，只能被迫截肢。Aoki等［5］研究结果显示，患者伤后受挤压时间至获救时间越长，发生挤压综合征的概率越高，挤压综合征的程度越严重。一般持续受压迫挤压≥3 h即可发生挤压综合征。本研究中，挤压时间与高钾血症的发生密切相关。

　　3.3 现场救治

  　  地震中挤压伤患者，由于机体长时间受到挤压，受压部位肌肉内供血障碍，导致组织细胞发生缺血缺氧性损伤，包括高能磷酸化合物的分解以及毒性代谢产物的聚集。当挤压解除后，机体出现缺血再灌注，代谢产物与坏死组织短时间内迅速入血，相应组织细胞损伤加重，出现一系列以急性肾功能损害为特点的临床症候群，如高钾血症、代谢性酸中毒、血液高凝状态和肌红蛋白血症等。因此在地震现场救援阶段，防治的重点是提供有效的血液供应，改善肢体循环，迅速转运。
   
　　首先尽可能建立静脉通道，甚至在患者未完全解除压迫之前，既可通过已经解放的单个肢体，甚至头皮血管开始补液。目前公认和推荐的是使用等渗生理盐水，尽管对于具体的补液量尚存有争议，但现场补液在提供有效血容量的同时，可以稀释毒素，缓冲高血钾，增加肾脏血流量，促进有害物质排除。对于这一点，是毋容置疑的。有指出，解除压迫前及之后10 h内积极有效的补液，可以成功预防挤压综合征的发生，降低死亡率［6～8］。

  　  不能建立静脉通道时，若保肢希望极小，可以考虑在解救之前对患肢使用止血带，防止压迫解除后血容量骤减和毒性物质迅速吸收。在尽快获得可靠的静脉通路、充分补液和严密监测后，再放开止血带或进行截肢。
    成功解救之后妥善制动。若患肢迅速肿胀、出现远端血液循环障碍，及早行骨筋膜室切开减压。患肢不宜抬高、按摩和热敷，以免加重毒素的吸收。

　　3.4  院内治疗

   　 由于现场救治受到众多因素的制约，地震挤压伤患者在成功解救之后，应迅速转运至医疗条件完善的救治中心或进行综合治疗。对于高钾血症和急性肾功能衰竭，最直接有效的是透析治疗;明确骨筋膜室综合征者，果断进行骨筋膜间室切开减压；对于开放性创面，控制感染，早期闭合创面。对于肢体毁损、坏死者，行截肢手术，怀疑有气性坏疽时行开放截肢。总之，抢救生命、挽留肢体、促进康复是这一阶段应该遵循的原则。

【文献】
  　　［1］Pepe E，Mosesso VN，Falk JL．Prehosipital fluid resuscitation of the patient with major traum［J］．Prehosp Emerg Care,2002,6：81-91．

　　［2］卢世璧．汶川地震伤员救治的几点经验［J］.矫形外科杂志,2008，20：1521-1522.

　　［3］许龙顺，陈绍宗，李学拥，等．负压封闭治疗慢性难愈合创面［J］．中国矫形外科杂志，2000,10：1015.

　　［4］Aoki N,Densar J,Zupan B,et al．Predictive model for estimating risk factors of crush syndrome：a date mining approach［J］．J Trauma，2007，62：940-945．

　　［5］Sahjian M,Frakes M．Crush inju?ries：pathophysiology and current treatment［J］．Nurse Pract,2007,32：13-18．

　　［6］Gonzalez D．Crush syndrome［J］．Crit Care Med，2005,1：34-41．

　　［7］Sever MS，Vanholder R，Lameire N．Management of crush related injuries after disasters［J］．N Engl J Med，2006，10：1052-1063．

　　［8］杨效宁，裴福兴，黄富国，等．地震所致挤压综合征的早期诊治［J］.中国矫形外科杂志,2008,20：1528-1531.