硬脊膜原发性黑色素细胞瘤1例报道并文献复习
【关键词】 硬脊膜原发性黑色素细胞瘤 复习
1 病例摘要
患者，女，18岁，因半年前无明显诱因出现胸背部疼痛，3周前再次出现胸背部疼痛，伴有双下肢乏力，脚踩棉花感，胸腹部束带感入院，无大小便障碍。体检：剑突以下感觉减退，左下肢肌力Ⅳ级，右侧Ⅲ+级。腹壁反射消失，左踝阵挛(+)，左膝反射亢进，病理征(+)。MRI：T4椎体压缩变扁，低信号，椎间盘无明显受累，椎体后方见T1高、T2低信号影，压迫脊髓，局部脊髓条状T2高信号，T4右侧椎间孔扩大，增强扫描T4椎体无明显强化，周围软组织不均匀强化，余胸椎未见明显异常。CT平扫可见T4椎体及椎弓均有骨质破坏，病灶向右侧侵及椎管外(图1)。手术行后路病灶清除+T3、T5椎弓根螺钉系统固定植骨融合术。术中见病灶组织为黑色块状，由两侧椎弓根处膨出，T4椎体大部分被侵蚀破坏，双侧T4神经为病变包绕，病灶与周围组织无明显粘连，组织内血供丰富，分块部分切除病灶组织。术后病理诊断为：黑色素细胞瘤。术后肌力、感觉、反射均恢复正常。术后1个月、3个月行两次化疗：THP 40 mg d1+DDP 40 mg d1-d3，另予IL-2 50万U肌注d1。拒绝放疗。随访摄CT、ECT等未见明显扩散转移。
术后1年7个月因右下肢乏力、麻木3 d，渐加重，对侧亦受累，不能行走，伴有大小便失禁、剑突下束带感再次入院。体检：剑突以下痛温觉消失，双下肢肌力0，锥体束征阳性。胸椎MR平扫见：T3～5局部骨质信号混杂，T3～5水平脊髓后凸，局部椎管内混杂信号影，脊髓受压，局部脊髓条状高信号影(图2)。SPECT-CT检查：T4、5处放射性分布轻度增高，椎体部分缺如。术中见病灶为黑色组织，位于硬膜外脊髓右前方，质软，血供丰富，与硬膜粘连，剥离困难，行病灶部分清除，减压内固定。病理诊断为：黑色素细胞瘤。术后感觉障碍恢复，左下肢肌力恢复至Ⅲ+，右下肢肌力0级。患者术后拒绝行放化疗，术后未能下床行走，至术后4个月余双下肢肌力降至0级。
2 讨论
2.1 中枢神经系统(central nervous system，CNS)原发性黑色素肿瘤的一般特点
CNS原发性黑色素肿瘤非常罕见，仅占所有黑色素瘤的1%。据文献报道[1～3]，椎管内的黑色素瘤最常见于胸段，其次为颈段、腰段，发病年龄跨度大，可在5个月到79岁间任何年龄，无明显性别差异。
CNS黑色素肿瘤可大致分为3种：源于神经系统的原发性黑色素肿瘤，转移性黑色素瘤，脊髓神经肿瘤的黑色素型(如脑膜瘤、神经鞘瘤的黑色素型)。按WHO神经系统肿瘤分类标准，CNS的原发性黑色素细胞肿瘤包括原发性恶性黑色素瘤(melanoma)、黑色素细胞瘤(meningeal melanocytoma)、弥漫性黑色素细胞增生症、神经皮肤黑色素细胞增多症[1]。有报道称CNS的原发性黑色素细胞肿瘤(primary meningeal melanocytic tumors)至今有文献记载的例数少于100例[4]，也有报道称至2004年报道的黑色素细胞瘤病例约100例[5]，数据不尽相同，可能是统计时对概念有所混淆及诊断标准的不同造成。
目前认为CNS原发性黑色素细胞肿瘤来源于成黑色素细胞(melanoblast)，而该细胞可能是源于软膜(包括软脑脊膜和蛛网膜)或残存的胚胎期神经外胚层成黑色素细胞，在脊髓周围、脑底面、颅颈交界区等处比较丰富，故肿瘤在这些区域好发，多发生于髓外硬膜下，髓内和神经根处发生较少，而单纯生长于硬膜外的更少见[3]。
恶性黑色素瘤与良性黑色素细胞瘤均具有侵蚀周围组织的能力[1、2，6～9]。黑色素瘤可通过神经根的鞘膜侵及硬膜外的组织，至椎管外、椎体，并可通过脑脊液播散转移，以及手术路径种植转移，侵及硬膜外后可发生远处的血运转移等[10]。黑色素细胞瘤主要以局部浸润为主，骨质的破坏较少见[3]，也有报道原发于脊髓的良性黑色素细胞瘤转移至颅内，及通过蛛网膜下腔播散[11]，但发生转移后均未有病理报告提示其是否恶变。本例患者第1次术后1年通过SPECT-CT检查未发现转移。有学者认为其发生远处转移意味着肿瘤恶变[10]，其报道了髓外硬膜下的原发性黑色素细胞瘤在第1次术后1年发现复发，病理示恶变，术后辅以放疗，后肝脏、肋骨发现转移灶。有学者认为中枢神经系统原发性黑色素瘤以淋巴转移为主，血液扩散出现较晚[12]，但笔者未找到进一步的报道及研究。 本病例患者根据影像学及术中情况可以肯定肿瘤是源于硬膜，向硬膜外生长并破坏周围组织包括大量骨质破坏，2次术后病理示良性黑色素细胞瘤，这在既往的相关文献报道中罕见。 图1第1次术前影像检查 图1aMRI-T2WI矢状位见一低信号软组织影，突入椎管压迫脊髓，局部脊髓可见条状稍高信号。T4椎体压缩图1bMR-T1WI矢状位表现为高信号的占位 图1cCT矢状位重建示T4椎体骨质破坏，压缩变形 图1dMRI-T1WI水平位见肿块经右侧椎间孔侵及椎管外结构 图1eCT骨窗水平位见右侧椎弓根、横突、椎板破坏 图2第2次术前影像检查 图2aMRI-T2WI可见椎管内硬膜外类圆形以高信号为主的混杂信号影，椎管狭窄，脊髓受压，考虑有瘤内出血可能 图2bMRI-T2WI矢状位可见T3、T5骨质破坏，脊髓受压(M：mass) 图3病理光镜照片(HE染色，400倍) 图3a为第1次术后 图3b为第2次术后，可见肿瘤由分化较好的细胞组成，排列较紧密，细胞质富含黑色素，核圆形或椭圆形，较规则，未见明显分裂像2.2 CNS原发性黑色素细胞肿瘤的诊断
在诊断CNS原发性黑色素瘤的时候，应首先按三原则：(1)皮肤、眼球未发现有黑色素瘤;(2)上述部位未做过黑色素瘤切除;(3)内脏无黑色素瘤转移，排除转移性黑色素瘤[1]。本例无此病史，SPECT-CT未见其他部位异常情况，故认为其为原发性。其症状无特征性，在脊髓多以脊髓受压的症状为主，根据肿瘤部位不同，出现相应肢体麻木、乏力、感觉障碍、疼痛、大小便失禁等[1、2、6～9、12]。也有报道位于颈段的肿瘤，可有颅内高压和视乳头水肿的情况[13]。 MRI的表现有一定特点，往往在T1WI上为高信号，T2WI上为等、低信号，增强后可有不同程度的强化，但并非特异性表现。而MRI表现与肿瘤内的黑色素含量及瘤内出血有关，因为黑色素和细胞内的高铁血红素为顺磁性物质，可以缩短T1和相对缩短T2。该病灶还可以通过脂肪抑制序列或增强扫描与具有相似表现的脂肪相鉴别[2]。
最终确诊依赖术中所见和术后病理、免疫组化的检查结果。良性的黑色素细胞瘤镜下可见瘤细胞含有不定量的黑色素，细胞核小、规则，核仁嗜酸性，紧密排列成片、层状或簇状，核分裂率低。恶性黑色素瘤瘤细胞较大、不典型、色素多，排列较疏松，核分裂活跃，部分细胞核成多形性。
原发性CNS黑色素细胞肿瘤还需与神经鞘瘤及脊膜瘤的黑色素型相鉴别。从症状及影像学常较难区分，需要结合病理、免疫组化等鉴别。神经鞘瘤多发于神经根处，早期可有相应的根性症状，免疫组化GFAP和Leu7为阳性。脊膜瘤常位于硬脊膜，较局限，基底广，易切除，Vimentin及EMA为阳性[2、14]。一般CNS原发性黑色素细胞肿瘤HMB-45和S-100均为阳性，而GFAP、EMA(epithelial membrane antigen)、神经丝蛋白、细胞角蛋白抗体多为阴性[1、14]。故这些免疫组化指标多用来区分黑色素细胞肿瘤与这两者，而电镜下观察到前黑色素小体、黑色素小体是与这两者鉴别的最有力依据[10]。
2.3
CNS的原发性黑色素细胞肿瘤目前以手术为主要治疗手段。当黑色素细胞瘤不能全切时，提倡行术后局部放疗，如复发，则仍以尽量全切除为主，术后行局部放疗，剂量以45-55Gy为宜[1、15]。据Rades等[5]的回顾性研究显示，黑色素细胞瘤CTR(complete tumor resection)和ITR-RT(incomplete tumor resection followed by radiotherapy)的局部控制率(local control rates)和5年生存率均显著高于仅行ITR(incomplete tumor resection)。恶性黑色素瘤的治疗术后尚无标准化的治疗方案，部分观点认为全切术后无需附加放化疗，但也有部分认为术后放疗亦能起到一定效果，术后化疗与否亦有争议，术后予以鞘内或全身应用氮烯咪胺可能具有一定作用[1]。
原发CNS黑色素细胞肿瘤患者的预后主要与肿瘤的分化程度、是否能全部切除、部分切除后有无附加放疗等有关。黑色素细胞瘤虽为良性，但其具有高复发性，复发后可转变为恶性黑色素瘤[5、10、11]，虽然据笔者查询其恶变的比例并不高，但术后仍应加强随访。有报道称位于颅脑的比位于脊柱的复发率要高(29%∶13%)[3]。Rahimi-Movaghar等[16]回顾了95例脑脊膜黑色素细胞瘤，在45个月的平均随访期内，复发率和肿瘤相关的死亡率分别为26.3%和10.5%。一般认为黑色素细胞瘤预后良好，但笔者未寻及大样本的有关生存时间、复发时间及相关因素、死亡原因的研究报道。有学者认为死亡与肿瘤转移有关，但无病理报告证实转移是否为恶变所引起[11]。WANG Fuling等[10]的病例报告中患者第1次肿瘤全切术后1年复发，二次术后病理证实为恶变，二次术后5个月发现肝脏、肋骨转移，其认为发生远处转移意味着肿瘤恶变。
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