无柄人工髋关节置换26例临床报告
作者：范梓航，姚进，刘凯，郭盛杰
【摘要】 [目的]探讨无柄人工髋关节置换术的效果。[方法]对26例患者施行无柄人工髋关节置换，对疗效进行评价分析。[结果]26例患者疗效满意，随访1～60个月，平均随访36.6个月，Harris评分平均90.6分，优20例(76.9%)，良4例(15.3%)，可2例(7%)，优良率92.2%。[结论]无柄人工髋关节置换术，由于保留了全部的股骨颈和部分股骨头，力学传导与分布更接近于人体的生物力学状态，近期疗效满意，远期疗效仍有待进一步观察。
【关键词】 无柄; 人工髋关节; 关节置换术
根据近40年国内外有关人工髋关节假体不同类型、不同方法的临床应用，特别是近年来国内众多专业医师的不断进取。人工髋关节置换已成为一项成熟的技术广泛应用于临床，并作为许多骨科疾患如股骨头坏死、股骨颈骨折、类风湿性关节炎等，首选且疗效确切的治疗方法之一。由于传统假体材料学、形态学、生物力学及设计工艺等多方面的因素导致了全髋人工关节置换术后松动下沉等合并症的出现以及假体断裂等一系列问题，需要翻修的病例数也日渐增多[1、2]。为使人工髋关节置换技术在临床上更好的应用，减少一些现存的问题。本科于2002年6月～2007年9月开展无柄人工髋关节置换术26例，近期随访疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男18例，女8例;年龄21～71岁，平均45.7岁。左髋14例，右髋12例。引起股骨头坏死的原因包括：乙醇中毒10髋，创伤后7髋，全身服用类固醇激素5髋，特发性4髋。
1.2 手术方法 手术在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行，患者取平卧位。作患髋前外侧Smith切口，显露髋关节。切除前及外侧大部分关节囊及滑膜组织，使股骨头脱位，清除髋臼、股骨颈周围软组织及骨赘。用电动摆锯沿股骨头颈交界面将股骨头切除，用成型刀进行股骨颈塑形，使股骨颈成为直径一致的圆柱体。安装相应大小的罩体，罩体裙脚部分紧贴大小粗隆，从罩体中心钉孔沿股骨颈方向打出中心钉钉道，选择合适长度的中心螺钉，拧入固定。大粗隆松质骨螺钉1枚加固固定罩体。用髋臼锉清除髋臼软骨面并加深加宽髋臼，选择相应大小髋臼假体植入，安装髋臼内衬。于罩体上装入股骨头试模，测试下肢的长短、关节包容、松紧情况，适合后安装大小相同的股骨头假体，复位关节。置引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理 术后仰卧，患肢穿木板鞋，保持外展中立位，外展角度30°～40°。常规应用抗生素2～3 d。术后第1 d即可开始进行股四头肌等长收缩训练，1周后进行患肢被动关节锻炼，2周后进行患肢主动功能锻炼，4周后拄拐下地练习行走。
2 结果
2.1 评定标准 按Harris关节功能评价标准，满分为100分，疼痛44分，功能47分，关节活动范围5分，畸形4分，总分≥80分为优，≥60分为良，≥40分为可，<40分为差。
2.2 疗效评定结果 本组26例，术后随访6～60个月，平均随访36.6个月。每例患者均对其患侧髋关节疼痛、功能、关节活动、有无畸形进行评估，优20例，良4例，可2例，差无，优良率为92.2%。
附典型病例：患者，男，45岁，双侧股骨头缺血性坏死(图1)。术前行走髋部疼痛、跛行，活动受限。2003年5月2日行双侧无柄人工髋关节置换术，2005年7月10日复查X线片示无柄人工髋关节位置良好，患者髋部疼痛、跛行症状消失，关节屈伸角度正常。 图1双侧股骨头缺血性坏死
3 讨论
3.1 股骨头缺血性坏死特别是非创伤性股骨头缺血性坏死高发于中青年，不适合过早行全髋置换，因传统髋关节假体人工关节置换术，术中从股骨颈和股骨大粗隆交界处截骨，取出股骨颈及股骨头，然后以扩髓器械掏空髓腔、扩髓。置入人工关节假体柄。有柄人工髋关节插入髓腔时，其压力相当于轮胎的气压31PSI[3]、不但患者要承受相当的痛苦，更易发生各种并发症，出血多、髓腔内感染、骨吸收及骨溶解、人工髋关节柄的下陷、股骨干骨折、劈裂。尤其对于年轻患者，因失去了原有基础，有柄人工髋关节置换术后翻修时，必须定做大号假体或大量应用骨水泥。
3.2 无柄人工髋关节的设计特点[3] ①无柄人工髋关节属于表面置换，保留了股骨颈，从而尽可能多地保留了状态的股骨近端解剖结构，术后股骨近端的力学传导与分布更接近于人体的自然生物力学状态;②罩体的早期固定，利用中心螺钉和大粗隆松质骨螺钉达到有效的机械固定。罩体内表面形态与股骨颈近端外部形态相吻合，形成紧密压配，并与大、小粗隆形成三点支撑，从而达到有效的早期生物力学稳定;③罩体的窗口内可有大量的新生骨向罩外生长，从而起到固定罩体的作用，为一种生物固定。手术实施时保留股骨颈，不掏髓腔扩髓，不但可以缩短手术时间，减少出血，不必或少量输血，有效防止髓腔内感染、骨吸收及骨溶解、人工髋关节柄的下陷、股骨干骨折、劈裂等一系列问题，而且具有以下4方面优点：①力学方面：保证最初3个方面的稳定性，尤其是旋转稳定性，与股骨颈外侧皮质的接触可能避免旋转运动，避免内、外翻的应力和塌陷，能够增加矢状面和冠状面稳定性。假体最初是由近端皮质骨固定，使应力通过松质骨分布到骺端和大粗隆。应力的传导分布符合生理条件;②生物学方面：柄的大部分位于假体和皮质骨之间的干骺端松质骨内，由此产生骨与假体的模量是可变并利于骨的结合。植入假体后残留的骨质明显增加，因此可以有大量骨长入，同时很少破坏骨内膜的血循环;③血供方面：Freeman在术中用放射性活性的标记物研究显示，处理完股骨颈后仍保留70%的血供，又经过长期的组织学研究也证实了股骨颈生存的重要性;④保留股骨颈的廿年临床经验：长期的研究发现一个重要的临床现象，就是所有的病例都没有大腿疼痛。这是因为在植入假体的初期柄具有稳定性，围绕和固定生物动力性柄的干骺端松质骨，促成了骨与假体系统的顺应性，以及有限的股骨颈的皮质骨固定，从而避免了应力遮挡和以后的大腿疼痛。
3.3 无柄解剖型人工髋关节置换术由于保留了股骨颈，即便罩体下骨质发生骨溶解和坏死，或假体窗口内的新生骨质不能有效固定假体，而发生假体松动需要再次手术翻修，仍可改用有柄人工髋关节置换，方法和材料均与初次置换相同，不必使用翻修型关节，因此无柄人工髋关节置换术的年龄可适当放宽，临床提出[5]45岁以下的中青年更为适用，作者手术的最小年龄为21岁。无柄解剖型人工髋关节置换术适应证宽，是青壮年股骨头缺血性坏死、股骨头骨折及类风湿性关节炎的有效方法，是有柄人工髋关节置换术的一种补充。无柄解剖型人工髋关节设计符合人体股骨颈自然解剖生理，具有强大的抗压抗弯防旋、防松动、低应力高强度的机械力学特征，并且可以达到生物愈合的生物力学特性。
3.4 本组完成手术例数较少，临床统计学意义不大，随访时间短，近期疗效满意，远期疗效仍有待进一步观察。
【】
[1] 纪斌平，董天华，孙俊英，等.复合材料人工髋关节的实验研究[J].矫形外科杂志，2003，3～4：214-216.
[2] 王岩，周勇刚，陈继营，等.新型国产JHB人工髋关节置换临床应用初步报告[J].中国矫形外科杂志，2003，19～20：1330-1332.
[3] 钱本文.无柄髋关节才是真微创(MIS)[J].中国矫形外科杂志，2006，6：174-176.
[4] 曹吉烈，王心玲，扬宁，等.无柄人工髋关节置换手术体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，6：411-412.
[5] 王明才，赵谦，吴维才，等.无柄解剖型人工髋关节置换术临床试验24例报告[J].生物骨科材料与临床研究，2004，3：17-19.
