上海仁济医院崇明分院2001~2007年巨大儿748例临床分析

【关键词】  临床分析

    随着我国人民生活水平的提高，孕期营养的加强，孕期劳动强度减弱，巨大儿的发生率较以往国内外的统计数字明显升高，且每年居高不下，巨大儿在妊娠和分娩过程中均会引起相应的并发症，严重威胁孕妇和新生儿的安全和健康。回顾我院7年来748例巨大儿妊娠结局及与剖宫产的关系，探讨如何对巨大儿进行预防、监护、选择正确的分娩方式、降低剖宫产率，确保母婴安全。

    1资料与方法

    1.1一般资料2001年1月~2007年12月我院住院分娩新生儿8342例，巨大儿748例，发生率8.97％。其中特大巨大儿92例，发生率1.10％，最大5600g，经产妇92例，初产妇656例，孕周分布情况：37周13例，38周87例，39周195例，40周289例，41周126例，42周38例；糖尿病孕妇29例，按出生体重分别统计其分娩方式。

    1.2判断标准巨大儿出生体重≥4000 g，特大巨大儿出生体重≥4500 g。

    2结果

    2.1巨大儿正呈现每年居高不下的趋势其发生率见表1。

    2.2巨大儿发生率每年居高不下，巨大儿的剖宫产率略呈逐年上升趋势见表2。

    2.3巨大儿的分娩方式在巨大儿中以剖宫产分娩明显上升，在特大巨大儿中以剖宫产为主要分娩方式，见表3。 表12001~2007年仁济崇明分院巨大儿发生率年份分娩总数巨大儿例数发生率表22001~2007年仁济医院崇明分院巨大儿的剖宫产率表32001~2007年仁济医院崇明分院巨大儿的分娩方式

    3讨论

    3.1降低巨大胎儿的发生率，刻不容缓近年来，随着围产期保健改善，孕期营养的加强，同时孕期劳动强度的减弱，巨大胎儿发生率呈现居高不下的趋势。我院的巨大儿发生率从2001~2007年，始终保持在8.44%～9.73％。为了减少母婴并发症，提高围产期质量，预防和减少巨大儿的发生是很必要的，胎儿体重不是越大越好，胎儿体重过重也是胎儿发育异常的表现，巨大胎儿通过正常产道常常发生困难，需手术助产，巨大儿并发肩难产机会多，此时处理不当可导致产妇子宫破裂或软产道损伤，且导致胎儿窒息、颅内出血、锁骨骨折或手术时产伤，重者造成死亡。巨大胎儿常与遗传、胎产次、过期妊娠、孕期合并糖尿病有关。国外有的学者认为肥胖孕妇孕期体重增长对胎儿体重的影响与正常孕妇相比有差异，因此应加强孕期管理，控制孕期体重增长，提出预防性建议措施：如指导孕妇营养，控制饮食及营养过量，加强运动和锻炼，使胎儿体重控制在3000～3500g为宜。

    3.2提高巨大胎儿的产前诊断率重视孕期糖尿病的筛查，对过期妊娠并有巨大胎儿分娩史者应予以重视。妊娠延期，或过期妊娠时，如胎盘功能良好胎儿可在宫内继续发育，易致巨大胎儿，因此亦应加强宣教，使孕妇及亲属认识过期妊娠的危害性，正确预产期，并确定胎盘功能是否正常，适时结束分娩，降低巨大胎儿的发生率。妊娠37周后应作产前预测，有巨大儿倾向的孕妇在孕40周行计划分娩，杜绝过期妊娠，降低巨大胎儿的发生率，间接降低剖宫产率。目前可以测量胎儿体重的方法较多，临床上常用的指标有宫高、腹围、孕妇的体重增长的指数，超声胎儿的双顶径、股骨长度、双肩径、头围及软组织厚度等，并将其结果进行综合性分析判断胎儿体重。如宫高≥40 cm，腹围≥110 cm，超声示双顶径≥9.7 cm，提示巨大儿［1］。亦可用腹围×宫高＋500＝胎儿体重（g），如腹围≥95 cm，腹围×宫高＋150＝胎儿体重（g）［2］。为避免一次性测量误差，提高预测准确性，可多次测量，综合判断。同时作胎儿成熟度、胎盘功能检查。如已达到预测标准，胎儿已成熟，可适时终止妊娠。

    3.3选择合适分娩方式产前应结合超声检查，仔细筛查胎儿及骨盆大小，以及孕妇有无妊娠糖尿病，估计胎儿体重≥4000 g者宜在预产期前终止妊娠，并根据巨大儿危险因素决定剖宫产或阴道产，对于胎儿体重估计超过4500 g，产妇骨盆中等大小外、为防肩难产应以剖宫产终止妊娠。对临床上怀疑巨大胎儿又决定阴道试产者，临产开始即应严密观察，因胎儿头大且硬，不易变形，因而入盆困难，不能衔接，使胎头不能紧贴宫颈，导致宫颈扩张缓慢，如产力差，不宜使用催产素，如产程进展慢，不宜试产过久，必要时应放松剖宫产指征。巨大儿的头盆不称，产程延长，肩难产的发生率升高，所以常以剖宫产分娩。故巨大儿的发生率上升，势必导致剖宫产率的上升。但一些年龄较轻、身材高大、体力充沛、对阴道分娩充满信心的孕妇仍可以阴道试产。凡是决定从阴道分娩的巨大儿，首先要通过超声筛查有无肩难产的可能性。根据报道，若胸径＞双顶径1.4 cm，胸围＞头围1.6 cm，或肩围＞头围4.8 cm者，肩难产率明显增高［3］。若有肩难产的可能性则应选择剖宫产。产程异常是肩难产的预警信号。胎儿体重＞4000 g者，肩难产率为10％，而伴第2产程延长者，则增至35％。如临产前未能明确诊断，一旦产程中出现胎膜早破、头盆不称、产程进展缓慢或停滞，应及时阴道检查，考虑巨大儿的可能，改变分娩方式，切忌盲目使用缩宫素，以免发生胎儿窘迫及子宫破裂。当产程进展缓慢，胎头不降，应警惕有肩难产的可能。降低巨大儿的发生率，重点在于预防。其中加强孕妇营养指导及孕期适当锻炼是最重要的问题。提倡产前进行胎儿体重预测，临床上怀疑有巨大儿时，严密观察产程，必要时放松剖宫产指征，不宜试产过久。低估胎儿体重、处理不当易引起巨大儿的母儿严重产伤，故巨大儿的分娩时机及分娩方式的选择同样重要。

【文献】
  1尹菊.巨大胎儿的母儿并发症及预防.实用妇科和产科杂志，2002，18（10）：583.

2凌萝达，顾美礼.头位难产，第2版.重庆：重庆出版社，2001，21.

3刘元娇，曹来英.妇产科疾病诊疗学.北京：人民出版社，2002，77.