绝经后IUD取出困难原因分析及临床处理
【关键词】 宫内节育器
宫内节育器（IUD）被我国育龄女性广泛接受已有近30年，至今已有众多带器女性进入绝经期及绝经后期（绝经一年以上），随着取器人数的增加，我们在临床工作中经常会遇到因绝经期妇女的特殊生理变化而不能一次顺利取出IUD的情况。为降低困难取器的发生率，减少手术并发症的发生，现对绝经后IUD取出困难原因分析及临床处理加以报告，以供临床。
1 造成IUD取出困难的原因
1.1 绝经年限 女性进入绝经期后，卵巢功能衰退，雌激素水平下降，易发生泌尿生殖道的萎缩性疾病，随着绝经年限的增加，生殖器官萎缩逐渐加重，致使窥器放入张开困难，受术者疼痛难忍，宫颈暴露困难；由于宫颈萎缩变硬失去弹性造成钳夹固定困难；宫口过紧或粘连，取环器进入宫腔困难或钩取后宫口嵌顿造成拉出困难；由于子宫萎缩IUD易与宫壁发生摩擦粘连，甚至嵌入宫壁浅肌层造成取器困难，受术者疼痛也易发生宫体及宫颈损伤。有报道IUD困难取出率与取器时间的关系：绝经前期16.54%，绝经期37.74%，绝经后期87.18%［1］。可见困难取器与绝经年限长短呈正相关。
1.2 带器年限 IUD置入后，在宫内膜表面形成与其形状相似的凹陷，当子宫收缩时IUD能磨破子宫内膜上皮形成局灶性溃疡。另外IUD对机体是一种异物刺激，促使子宫内膜局部发生非炎性反应［2］。带环年限越长这种影响的作用时间也越长，当子宫收缩时，IUD包埋和宫腔粘连的机会就越多。何玉萍等报道，带器年限与取器困难呈明显正相关。另外，如果超过了IUD的使用年限仍长期放置于宫内，也会给取器造成困难。笔者曾经历6例T型IUD尾丝被拉断，3例尾丝脱落，均为带器15年以上；12例金属IUD在宫内环体被拉断，均为带器20年以上，此种情况会增加使用刮匙的机会，增加了手术难度和受术者痛苦。
1.3 带器时期的选择 由于人工流产术后子宫软而大，选择IUD的型号往往偏大，而且术后宫壁内面受损，如IUD偏大紧贴宫壁，较易发生摩擦粘连包埋于内膜之下，甚至于宫壁浅肌层。哺乳期女性雌激素水平偏低，子宫小，宫壁薄而软，如果选择IUD型号过大也会出现上述情况。有报道不同时机置器与困难取器发生率的关系，月经后21.2%，人工流产术后56.0%，哺乳期闭经33.33%［1］。可见选择不同时机置器对取器困难发生率有很大影响。
2 临床处理
2.1 取器术前要明确诊断 通过X线透视IUD的形状，通过B超检查明确IUD的位置。询问带环背景及年限，了解宫颈条件，以便术前采取有效措施，降低手术难度。
2.2 改善生殖道条件 如绝经年限长，生殖道萎缩较重，可在术前应用雌激素，使外阴、阴道黏膜上皮、宫颈组织增生、充血，腺体分泌增加，黏膜湿润而有弹性，有利于手术操作。用法：（1）尼尔雌醇4 mg顿服1～2周后取器；（2）倍美力软膏（结合刺激素）0.5～1.0 g 每晚睡前阴道用药，连续1～2周后取器，局部用药可避免雌激素的全身作用，使阴道黏膜雌激素化，使宫颈阴道段形成良好。如有雌激素依赖性疾病（子宫肌瘤、乳腺疾病等）最好选择局部用药。
2.3 软化宫颈 米索前列醇为合成的PGE类似物可刺激宫颈纤维细胞释放胶原酶及弹性蛋白酶，使宫颈胶原纤维加速裂解，宫颈在短期内迅速软化，有明显扩宫作用［3］。充分扩张宫颈是顺利取器的前提，如宫颈萎缩严重，宫颈内外口狭小或粘连可用米索前列醇软化宫颈，以便剥离和扩张宫口，也可防止IUD牵拉过程中断裂。方法：（1）米索前列醇0.4 mg空腹顿服，2 h后取器。（2）米索前列醇0.4 mg 术前2 h阴道后穹隆放置。笔者曾临床观察，米索前列醇口服用药和后穹隆给药对软化宫颈的效果无明显差异，但后者可减少口服用药所引起的胃肠道反应。有报道认为口服尼尔雌醇与米索前列醇后穹隆给药一样对绝经期取器困难有良好的辅助作用［4］。故在确定取器时可根据具体情况，如生殖道条件、是否时间紧迫等，来选择用药种类与方式。
2.4 IUD异常的处理 当可疑IUD 部分嵌顿内膜下，可用小号刮匙轻刮后再用取环器钩取，并可顺势旋转将其取出，也可将其拉至宫口处，剪断抽丝取出。如IUD在宫腔内断裂或探针未能探及其位置，无法用取环器钩取时最好在B超监视下或宫腔镜直视下取出。为降低绝经期取器困难发生率，确保妇女生殖健康，建议绝经后要及时取器，最好在绝经6个月～1年内；IUD使用年限到期有必要及时更换，选择最佳时期置器。
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1 何玉萍，宋乃曦.围绝经期对妇女困难取器因素分析.计划生育学杂志，2003，11（4）：244-245.
2 王淑贞.实用妇产科.北京：人民卫生出版社，1991，816.
3 赵丽君，赵雅蓉.米非司酮配伍米索前列醇用于绝经后妇女取器术62例临床分析.实用妇产科杂志，2000，16（3）：325.
4 任海鹰，曾晓琴.米索前列醇与尼尔雌醇用于绝经后困难取器效果观察.中国计划生育学杂志，2007，15（3）：175.
