不孕症病史及宫腔镜检查3 471例结果分析
作者：于玲 胥玉梅 吴喜梅 陶国振
【摘要】 目的 比较原发不孕与继发不孕症病史及子宫输卵管情况的异同。方法 回顾性分析3 471例不孕症患者的临床资料，从病史及宫腔镜检查结果等方面进行对比分析。结果 原发不孕组中，男方精液异常516例（27.53%）,女方有结核史19例（1.01%）；继发不孕组中，男方精液异常27例（1.69%），女方有结核史4例（0.25%）,差异有统计学意义（P＜0.05）。原发不孕组子宫异常525例（28.01%），输卵管阻塞1 548条（41.76%）；继发不孕组中子宫异常351例（21.98%），输卵管阻塞1 494条（48.46%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 原发不孕与继发不孕症的病史及子宫输卵管异常情况分布不同，电视宫腔镜检查对大多数子宫输卵管疾病可做出精确和迅速的诊断。
【关键词】 不孕症 宫腔镜 病史
近年来不孕症受到社会越来越多的关注。不孕症可由男女双方因素或单方面因素所致。本文着重从电视宫腔镜检查、女方病史等方面对3 471例不孕症患者的临床资料进行统计分析，比较原发不孕症与继发不孕症的异同，报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2002年1月至2007年12月在山东省计划生育技术研究所就诊的不孕症患者3 471例，其中原发不孕症1 874例（53.99%），年龄22～42岁，平均（29.84±3.60）岁，不孕年限1～20年，平均（5.15±3.54）年；继发不孕症1 597例（46.01%），年龄22～43岁，平均（31.95±4.13）岁，不孕年限1～16年，平均（3.71±2.73）年。
1.2 设备与器械 宫腔镜为德国Karl Storz公司生产的4 mm 30°超广角直管型硬镜，检查鞘直径4.5 mm，操作鞘直径5.5 mm。导丝及输卵管导管为美国COOK公司生产的选择性输卵管造影用的5F导管和COOK导丝。
1.3 方法 详细询问有关病史，常规妇科检查、白带常规检查，乙肝表面抗原检查，排除全身性疾病活动期、急性盆腔炎、阴道炎。受术者于月经干净2～7天（不超过月经第12天）接受电视宫腔镜检查与。术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。一般不需麻醉，先进行常规宫腔镜检查，再行输卵管插管通液术，对阻塞的输卵管予以插管加压疏通治疗，对仍不能疏通者经患者知情同意进一步用COOK导丝介入治疗。
1.4 诊断及疗效判定标准
1.4.1 诊断标准 参照夏恩兰主编的妇科内镜学［1］。
1.4.2 疗效判定标准 输卵管阻塞：输卵管注药时阻力大或推不动，同时大量注入液反流入宫腔；通而不畅：中等阻力，所注药液无反流或部分反流；通畅：注液阻力小或无阻力，所注药液无反流［2］。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病史 1 874对原发不孕夫妇中男方精液异常516例（27.53%）,女方有结核史19例（1.01%）；1 597对继发不孕夫妇中男方精液异常27例（1.69%），女方有结核史4例（0.25%）；差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。表1 原发不孕组与继发不孕组男方精液情况对比注：χ2=436.393,P=0.000表2 原发不孕组与继发不孕组女方病史对比：结核史χ2=7.634,*P＜0.05；卵巢瘤史χ2=0.000,△P＞0.05
2.2 宫腔镜检查结果
2.2.1 子宫情况 原发不孕组中子宫异常525例（28.01%），其中31例同时具有两种子宫因素；继发不孕组中子宫异常351例（21.98%），其中15例同时具有两种子宫因素。子宫因素中内膜息肉、内膜炎、宫腔黏连两组差异有统计学意义（P＜0.05），而子宫畸形、子宫肌瘤的发病率，两组差异无统计学意义，见表3。表3 原发不孕症与继发不孕症患者宫腔镜检查情况
2.2.2 输卵管情况 原发不孕组输卵管共3 707条（单角子宫32例，单侧附件切除9例），阻塞1 548条（41.76%），通而不畅204条（5.50%）；继发不孕组输卵管共3 083条（单角子宫19例，宫外孕输卵管切除82条，单侧附件肿瘤切除10例），阻塞1 494条（48.46%），通而不畅167条（5.42%）,两组差异有统计学意义。
2.3 输卵管COOK导丝治疗结果 原发不孕组中1 239条阻塞的输卵管接受COOK导丝治疗，继发不孕组中1 251条阻塞的输卵管接受COOK导丝治疗,两组的疏通效果差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。 表4 原发不孕组与继发不孕组输卵管导丝治疗效果 注：χ2=1.241,P＞0.05
3 讨论
3.1 病史 不孕症的发病原因复杂多样，病因诊断是的关键。原发不孕组男方因素不容忽略，其发生率远高于继发不孕组，差异有统计学意义。生殖器结核是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核等，由于输卵管黏膜有利于结核菌的潜伏感染，往往首先侵犯输卵管，其次是子宫内膜和卵巢，输卵管结核占女性生殖器结核的90%～100%［3］,因此对于不孕症患者要特别关注既往是否患有结核病史。Sharma等［4］在其回顾性分析后来确诊为结核性不孕的70例患者中，原发不孕占81.4%，继发不孕仅占18.6%；在本临床资料中原发不孕组也明显高于继发不孕组，差异有统计学意义。两组的附件肿瘤史差异无统计学意义。
3.2 子宫因素 子宫内膜息肉（EMP）是最常见的宫内病变之一。EMP的发病机制尚不明确，传统的观念认为与炎症有关，因EMP常发生于雌激素过高的环境，普遍认为长期持续雌激素刺激是EMP发病的原因之一。近年研究提示EMP的产生与子宫内膜局部雌激素受体、孕激素受体有关。EMP常与不孕有关，杨菁等［5］报道，对不孕症患者行宫腔镜检查，证实为宫腔内病变所致不孕症100例中，EMP占19%,EMP切除后,妊娠率增加。Stamatellos等［6］报道，在除了息肉以外没有其他原因解释的不孕症中，无论息肉的大小与数目如何，原发不孕与继发不孕对其术后妊娠率没有影响，去除息肉后妊娠率由42%增至78%。本临床资料显示原发不孕组中子宫因素占28.01%,EMP占其中的59.24%，继发不孕组中子宫因素占21.98%,EMP占其中的37.32%，两者构成比差异有统计学意义。随着研究的深入，EMP的发病机制会逐渐阐明，只有明确了EMP的发病原因才有可能更好地防治其发生。刘晓珊［7］报道，慢性盆腔炎是不孕症的第一位病因，继发不孕较原发不孕发生率高（P＜0.01）。本临床资料与其结论相符，子宫内膜炎、宫腔黏连的发病率继发不孕组高于原发不孕组，差异有统计学意义。提示继发不孕症生殖系统感染的机会高于原发不孕组。
3.3 输卵管因素 输卵管病变是导致女性不孕的重要因素,输卵管具有拾卵、运送精子和早期胚胎的功能，输卵管的异常或非特异性炎症、各种输卵管手术甚至输卵管的周围病变均可影响输卵管的功能而导致不孕。这些因素或造成输卵管的机械性阻塞或影响了输卵管的蠕动功能、伞端的拾卵功能而导致不孕。输卵管感染的途径可以由病原体侵入外阴、阴道后沿生殖道黏膜上行蔓延，也可以经淋巴系统或周围脏器感染直接蔓延。姜爱芳等［8］报道，女性不孕的病因中输卵管因素占53.85%，继发不孕输卵管因素占72.02%,明显高于原发不孕组33.02%。继发不孕组输卵管阻塞的发病率高于原发不孕组与本文结论相符。宫腔镜下输卵管导丝介入疏通术可以有效地治疗输卵管阻塞，但对于远端阻塞或输卵管积水效果甚微。本资料显示两组治疗效果差异无统计学意义,说明并不因为继发不孕使输卵管治疗更加困难。综上所述，原发不孕与继发不孕的病史分布有所不同，各有侧重，在临床工作中对于不孕症患者要有针对性地进行病史询问及辅助检查，电视宫腔镜检查对大多数子宫输卵管疾病可做出精确和迅速的诊断，是安全、有效评价宫腔内病变的方法［9］。
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1 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001,81-111.
2 夏恩兰.宫腔镜操作规范（草案）.中华妇产科杂志，1997，32（4）：271-275.
3 乐杰.妇产,第6版.北京:人民卫生出版社,2005,276-279.
4 Sharma JB,Pushparaj M,Roy KK,et al.Hysterosalpingographic findings in infertile women with genital tuberculosis.Int J Gynaecol Obstet,2008,101（2）:150-155.
5 杨菁,李明,徐望明.宫腔镜对子宫腔内不孕病因的诊断价值.生殖与避孕,1998,18:87-90.
6 Stamatellos I,Apostolides A,Stamatopoulos P,et al.Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy depending on the size or number of the polyps.Arch Gynecol Obstet,2008,277（5）:395-399.
7 刘晓珊.腹腔镜诊治不孕症患者盆腔病变156例疗效分析.实用妇科与产科杂志,2005,21（9）:563-564.
8 姜爱芳,任春娥,李琰珉,等.1525例不孕症患者病因分析.实用妇产科杂志,2007,23（11）:705-706.
9 夏恩兰.宫腔镜临床应用进展.中国实用妇科与产科杂志,2006,22（1）:18-23.
