腹腔镜卵巢打孔术治疗耐药性多囊卵巢综合征15例分析
【关键词】 腹腔镜；多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科的常见病，是引起无排卵性不孕的主要原因。育龄妇女中PCOS的发病率为5%～10%［1］。主要表现为高黄体生成素（LH）血症及高雄激素（T）血症为主要特征的内分泌紊乱［2］。通常一线药物为克罗米芬，但是有一部分患者对克罗米芬抵抗，导致促排卵失败，本组对耐克罗米芬的PCOS患者应用腹腔镜对卵巢进行单极电凝打孔术（LOD），术后出现排卵，并相应的获得妊娠。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年9月～2006年10月阳江市第三人民不孕症门诊治疗的PCOS患者，在月经周期或黄体酮撤退性出血的每5天起每日服用50～150 mg克罗米芬，连服5天，连用3个周期，至少有一个周期达150 mg/d，仍未出现排卵为耐克罗米芬。PCOS的诊断按鹿特丹标准：（1）稀发排卵或无排卵。（2）高雄激素血症或高雄激素的临床表现（如多毛、痤疮等）。（3）超声检查在月经周期或黄体酮撤退后出血的3～5天进行，显示双侧卵巢均有≥12个且直径2～9 mm的小卵泡，即多囊样改变和（或）卵巢体积增大（每侧＞10 ml，卵巢体积＝0.5×长cm×宽cm×厚cm），除外高雄激素血症的其他原因（如高泌乳素血症、甲状腺疾病等）。15例耐克罗米芬的PCOS患者接受腹腔镜卵巢打孔术（LOD），年龄23～38岁，中位年龄30岁，不孕年限2～13年。患者术前在月经第2～3天或黄体酮撤退性出血的第2～3天，抽血查FSH、LH、E2及T。
1.2 手术方法 两组患者于月经干净第3～7天接受腹腔镜手术。采用单极电凝针，单极电流为30 W，穿透卵巢8～10个孔，深度3～5 mm，电凝时间 3～5 s。术毕卵巢表面予以透明质酸钠预防粘连。
1.2.1 术后处理 术后第一次月经来潮第2～3天抽空腹血复查FSH、LH、E2、T。如术后4周无月经来潮且超声未发现优势卵泡，随机抽血，术后应用阴道超声跟踪卵泡发育情况，监测时间为3～6周期（6个月），统计6个月排卵率。记录1年以及2年内的累积妊娠率。
1.2.2 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 术中腹腔镜下观察结果 双侧卵巢均不同程度增大，包膜增厚、表面见多个囊泡突起。术中同时行双侧输卵管美蓝通液术，通畅。
2.2 术后血清激素水平 术后血清激素水平明显下降，与术前相比LH、T、LH/FSH下降差异有显著性（P＜0.01），FSH、E2下降差异无显著性（P＞0.05），见表1。表1 PCOS患者手术前后血清激素水平的比较注：与术前比较aP＜0.01，FSH、E2术前后比较P>0.05
2.3 术后排卵及妊娠情况 超声观察6个月内的排卵情况。有7例排卵（46.7%），跟踪随访1年内及2年内的累积妊娠率为33.0%（5/15）和40.0%（6/15）。大部分在6个月内怀孕。
3 讨论
3.1 LOD对耐药性PCOS机制 确切的治疗机制目前尚不清楚，可能是与破坏卵巢包膜及间质有关，手术使卵巢皮质囊泡破裂，从而减低卵巢内雄激素，使雄激素抑制的影响消除而排卵，穿刺囊泡后，卵巢内的张力降低，卵巢体积缩小，减低对垂体促性腺激素的过度敏感。使原来耐克罗米芬的患者接受LOD后获得排卵。
3.2 LOD治疗PCOS是对耐克罗米芬患者的一个重要的治疗措施 克罗米芬作为治疗PCOS的一线药物诱发排卵，约63%PCOS妇女应用克罗米芬治疗有排卵，但有20%～30%妇女对克罗米芬抵抗［3］。应用腹腔镜治疗，达到周期的排卵率为46.7%，本组研究LOD术后的排卵率比Felemban等［4］报道要低，可能与例数偏少有关。腹腔镜治疗PCOS主要是在一年内怀孕，尤其是在术后6个月内，所以腹腔镜手术是一种疗效不持久的治疗方法，术后尽早监测排卵，希望达到术后短期内怀孕的目的。
3.3 术中注意事项 腹腔镜手术治疗耐克罗米芬PCOS，治疗方法简单，本组研究未发现不良并发症，但腹腔镜手术仍是一种有创伤的治疗行为。卵巢打孔不宜过多，且不宜过深，以免发生卵巢萎缩或严重粘连。
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1 曹泽毅.中华妇产.北京:人民卫生出社，1999，2177-2178.
2 丰有吉.妇产科学.北京:人民卫生出版社，2002，338-341.
3 夏恩兰.妇科内镜学.北京:人民卫生出版社，2001，498-507.
4 Felemban A，Lin TS，Tulandi T.Laparoscopic treatment of poly-cystic ovaries with insulated needle cavitary:a reappraisal.FertilSteril，2002，73:266.
