腹腔镜治疗异位妊娠98例临床分析

【关键词】  异位妊娠；腹腔镜

异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一，现今异位妊娠的患者越来越年轻化，未婚女性亦显著增多，美观、最大限度地保留生育功能就有着越来越重要的意义。现就我院腹腔镜异位妊娠的98例患者资料报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  收集2006年1月～2008年1月腹腔镜下诊断为异位妊娠手术治疗者98例，年龄6～40岁，52例未婚女性，78例未产女性，已婚经产型女性仅占20例，有置环史21例，剖宫产史9例，盆腔炎史12例，另56例无不良既往史。

    1.2  术前诊断  除5例术前诊断不明外，根据病史、症状、体征及辅助检查结果，其余93例均在术前诊断为异位妊娠，诊断情况为：停经91例（93%），阴道流血86例（88%），下肢痛82例（84%），附件包块或增粗73例（74%），血尿HCG阳性98例（100%），超声提示93例（95%），后穹隆穿刺阳性91例（93%）。停经时间为40～90天，阴道流血时间为1～40天，下腹痛时间为1 h～15天。

    1.3  方法  使用美国史塞克腹腔镜，98例全部采用麻醉。除脐部穿刺外，另取两侧下腹（相当于麦氏点水平）两点进行手术操作，1年后观察妊娠情况，包括再次妊娠及宫外孕，具体方法如下。

    1.3.1  输卵管切除术  根据输卵管病变部位及大小选择单极或双极电凝切除术。在输卵管近宫角处及输卵管系膜经电凝后切除病变输卵管。

    1.3.2  输卵管开窗术  在输卵管系膜对侧最膨大处注入垂体后叶素1∶100且壁薄处电凝后切开输卵管约2 cm，钳取或吸除胎块组织，止血并冲洗管腔，切口开放行开窗术。术毕自通液管注入美蓝，以冲出可能存在输卵管切口上端的胎块及血块，同时观察对侧输卵管美兰溢出情况以评估对侧输卵管通畅程度。

    1.3.3  输卵管切开缝合术  同输卵管开窗术，仅将切开之输卵管缝合。

    1.3.4  伞端妊娠处理  对伞端妊娠者不切开输卵管而从伞端取出胎块组织并从宫颈加压推入美蓝液至伞端溢出。

    2  结果

    2.1  术中情况  98例输卵管妊娠者手术结果见表1。成功施行腹腔镜手术96例，其中35例行患侧输卵管切除术，12例行输卵管开窗术，43例行输卵管切开缝合术，输卵管内胚胎取出术6例。其间同时行MTX病灶注射者6例，卵巢囊肿剥出术3例，子宫肌瘤剔除术者2例，所有病例术后病理均为输卵管妊娠。探查对侧输卵管周围炎症粘连4例，伞端闭锁，输卵管扭曲者4例，其余外观无异常，手术时间20～60 min，盆腔积血及血块50～2 000 ml，有21例无内出血，1例因气腹困难改为剖腹手术，1例因镜下止血困难中转开腹。

    2.2  术后情况  98例中有3例出现术后发热，均低于38 ℃，术后6 h下床活动，全部采用皮内缝合1.0 cm手术切口、0.5 cm切口无需缝合，术后12 h下床活动，术后住院天数2～8天，平均住院4.3天，伤口均甲级愈合。

    2.3  术后随访情况  术后对所有患者进行随访，失访12例，随访率87.8%，42例无生育要求的患者于术后2个月随访，了解盆腔情况，并于术后3个月带环或采取其他方式避孕，预防再次妊娠宫外孕的发生。术后2年随访中发现再次宫外孕2例，带器妊娠1例，对有生育要求的44例患者进行了6个月～2年的随访，方法为术后第1次月经干净后3～7天行输卵管通液术，有38例显示通畅，5例通而不畅，2例不通。其中5例通而不畅者应用中药后3个月行输卵管碘油造影术示通畅，有生育要求的44例中，20例3个月后再次妊娠，妊娠率占45.5%，6个月内受孕者33例，占75%，1例流产，1例再次发生宫外孕。       表1  异位妊娠腹腔镜下手术结果 

    3  讨论

    3.1  腹腔镜手术在输卵管妊娠中的价值  在腹腔镜应用前，异位妊娠在诊治中一直存在着两个突出问题：一是少数临床表现不典型的病例，因确诊困难，往往要待突然发生破裂内出血才手术，以致因误诊误治导致死亡的教训［1］。其次，即使确诊为输卵管妊娠的病例，通常应行患侧输卵管切除术，以防再次发病［2］。这样，很难满足迫切希望保留生育功能的年轻女性的愿望。腹腔镜的妇科临床使用使早期患者及少数临床表现不典型的患者能够在绝大多数输卵管妊娠未破裂前或在流产早期即可诊断。由于病变早期输卵管破裂较轻，为镜下施行输卵管妊娠手术赢得了时间，还可以同时行病灶局部药物治疗。对保留输卵管功能提高输卵管的复通率和妊娠率效果比较明显。加上腹腔镜手术仅须在腹部行3个0.5～1.0 cm的皮肤小切口，愈合后几乎不易察觉，术后6  h即可离床活动，恢复好，痛苦小，出院早，充分体现了微损伤及保留功能的特点。

    3.2  镜下手术适应证的探讨  对输卵管有明显破裂的陈旧性宫外孕盆腔内炎症粘连较重无生育要求及保守性手术出血无法从镜下止血者行患侧输卵管切除术；对年轻无子女，希望保留生育功能的早期输卵管妊娠，未破裂型或早期破裂型破口较小，病灶直径<5 cm内出血不多，生命体征平稳，无盆腔感染者，则可行保守性手术［3］。手术方式包括输卵管开窗术、切开缝合术、输卵管取胚术，还可在病灶部位注入MTX 10 mg以杀灭残存胚胎组织，防止持续性异位妊娠。

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  1 杨来春.腹腔镜手术在输卵管妊娠诊治中的价值.实用妇产科杂志，1996，2（4）：177.

2 王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.输卵管妊娠经腹腔镜治疗51例分析.实用妇产科杂志，1997，13（4）：133.

3 陈华，余宁珠.电视腹腔镜治疗输卵管妊娠121例分析.实用妇科与产科杂志，2000，16（7）：433-434.